食品生产许可申请书填写模板.docx
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食品生产许可申请书填写模板
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元产品种类（产品单元）
申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住所有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业名称预先核准通知书的按预先核准通知书上地址填写；其他情况按住所所在地有权使用证明材料填写
生产场所地址按生产场所所在地有权使用证明材料填写。
填写申请企业实际生产场地的详细地址，要注明市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等，即：
××市（地）××区（县）×××乡（镇）×××路（街道）×××号（村）
联系人张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）
联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和联系人手机
传真××××-××××××××
电子邮件×××××××××@××××××
申请日期××年××月××日
首次申请□延续换证□变更□
（根据实际申请的需要在□打“√”）
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施（附设备设施清单，关键设备标有参数）。
（产品出厂委托检验的，附委托检验合同）3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
（法人代表或负责人签名,加盖企业公章,无公章的加盖法人代表或负责人名章）
年月日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
（应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公章的企业除外）
食品生产许可证
编号
（换证申请和扩项申请时填写）
生产场所地址
填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等
法定代表人或负责人
（应与营业执照或企业名称预核准通知书一致）
经济性质
填写营业执照或企业名称预核准上的经济类型
营业执照编号
（如有时）
用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号
企业代码
（如已设立时）
按组织机构代码证填写
主要管理和
技术人员数
×××人
按企业实际情况合计填写
生产厂房
建成时间
×年×月×日
占地面积
×××米2
建筑面积
×××米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：
按细则规定的单元名称填写
（参见黑龙江省食品品种参考明细）（可附页）
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
填写执行标准号及名称，如GB19645—2010《巴氏杀菌乳》、GB25190—2010《灭菌乳》
（列出全部项目）按执行标准分别列出每份标准中的检测项目或技术指标，如巴氏杀菌乳：
色泽、滋味、气味、组织状态、脂肪、蛋白质、×××、×××等。
灭菌乳：
×××、×××等（可附页）
年设计能力
×××吨
年实际产量
（企业已设立时）
×××吨
（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）
申请人治理结构
职责身份证（明）文件号码
法定代表人姓名（职责）（无法定代表人的填“/”）个人身份证号码
负责人姓名（职责）个人身份证号码
投资人
股权人姓名（股东单位名称）个人身份证号码（股东单位营业执照号码）
注：
本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点（所）、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
按企业生产场所的应逐一填写
按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写
填写生产场点地名（如生产场点A、生产场点B等名称）
房产证、土地证、租赁合同（包括提供出租方的有权使用证明材料）、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等
3
如原料预处理车间：
净乳
ＸＸ市ＸＸ区ＸＸ街Ｘ号号号称号号
见房产证明复印件
注：
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1
2
3
对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。
一般按生产工艺流程填写。
填写设备名称时不得填写俗名和别名
×××××××
×××××××
×××××××
指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等
×××××××
×××××××
×××××××
按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写
1
1
1
指设备、工装实际使用的场所或工序，如原料处理车间等
具体生产车间
具体生产车间
具体生产车间
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制
×××××有限公司
英国
自制
按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写
×年×月×日
×年×月×日
×年×月×日
指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备、工装的实际状态填写
完好
完好
完好
1、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写
2、附购买发票、收据、生产企业出具的证明材料、申请人购买时企业登记在册的财务证明。
如无上述证明，企业需上交自我承诺
×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面）
×年×月×日（采购证明以附件形式附在该页后面）
×年×月×日（企业自制设备自我申明以附件形式附在该页后面）
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1
按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写
如分析天平
按检测仪器、设备的规格型号填写
××××
按检测仪器、设备所具备的精度等级填写
０、１ｍｇ
按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写
１
以仪器检定证书上的有效期为准
××年××月
××日
按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用
检验室
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填写国家名称
××××××厂
按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写
××年××月
××日
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
1
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
2
3
4、
如实填写
（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员等）
王××
孙××
齐××
徐
如实填写
××××××××××××××××××
××××××××××××××××××
××××××××××××××××××
××××××××××××××××××
如实填写
男
男
女
女
如实填写
50
40
28
26
一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等
总经理
副总经理
技术部部长
品控部部长
一般按专业技术人员职称资格证书填写
高级经济师
工程师
助理工程师
助理工程师
如实填写
硕士
本科
本科
专科
一般按其所在的部门或岗位填写
管理岗位
管理岗位
技术管理
质量管理
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度清单及其文本
相应文本编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
企业负责人及生产、质量、技术管理人员及生产操作人员职责（包括责任、权利、义务）等管理制度
各有关部门质量安全职责、权限等情况的管理制度
原辅料及包装材料及外协加工品的采购管理制度（包括查验制度）
生产过程质量管理制度和相应的考核办法（包含生产加工过程中有效防止食品污染、损坏或变质的制度；
生产设备维修保养和清洗消毒管理制度
产品质量检验制度（包括过程检验和出厂检验）以及检测设备管理制度
不符合情况管理办法（包括不合格品管理制度）
成品贮存管理制度；
食品标识标注内容符合法律、法规、规章及食品安全标准规定事项管理制度
产品销售台帐管理制度
执行有关食品安全标准，使用的企业标准及时依法备案及工艺文件管理制度管理制度
不安全食品召回制度
从业人员健康档案和食品质量安全知识培训管理制度
消费者投诉受理制度
食品安全风险监测和评估信息收集和记录管理制度
企业诚信制度（包括企业内部诚信管理制度和质量诚信保障制度）
食品安全事故处置方案
××××××××××××
根据企业的实际编号填写
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