医疗核心制度.docx

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医疗核心制度

医疗核心制度

首诊负责制度

一、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。

三、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。

四、属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

五、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

六、属需要抢救的急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院；医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，须由科内讨论或科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

一、经治医师查房：

观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。

每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。

对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。

节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。

夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

二、主治医师查房：

与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。

主治医师每天至少带医疗组查房1次。

节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。

查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。

主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字，以明确责任。

三、副主任医师/主任医师查房：

要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。

对分管医疗组患者每周至少查房2次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。

对新入院患者，应在72小时内完成首次查房。

查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。

查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。

查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。

因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。

查房记录于12小时内完成。

副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字，以明确责任。

四、科主任查房：

科主任行政管理性查房，每周至少1次。

应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

主管医师应作好书面记录，并将讨论分析意见及结果按照发言人顺序记录于《疑难病例讨论记录》专页，主持人必须审阅签字。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊管理制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊对象为患者的病情超出本科范围，为明确诊断，确定治疗方案，需要其他科室协助诊疗者。

申请会诊科室必须提供简要病史、体格检查、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经上级医师同意后，填写会诊单，移送会诊科室。

二、科内会诊

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊

（一）、日常会诊

（1）、人员要求：

普通会诊为总住院医师或主治医师参加；高年资医师会诊为副主任医师以上人员参加。

（2）、时限要求：

会诊医师综合判断病人病情后在12小时内完成，越早越好。

（3）、如普通会诊不能解决诊疗问题，可要求其联系当值二线医师会诊，二线医师在6小时内必须完成再次会诊工作。

（二）急诊会诊

（1）、人员要求：

同日常会诊。

（2）、时限要求：

受请科室会诊医师务必在10分钟内到达现场。

（3）、如到场总住院或主治医师不能解决诊疗问题，可要求其联系当值二线医师会诊，工作时间二线医师10分钟内必须到达会诊现场，非工作时间到场时间不得超过30分钟。

四、院内会诊

（一）、院内会诊对象为我院住院疑难病例需多科室会诊者；

（二）、会诊流程：

院内会诊由经治科室科主任拟定会诊参加人员（或专业）、会诊时间（考虑早查房及手术，一般上午10点之后）、地点后以书面形式经科主任签字后报医务处，由医务处负责组织安排；

（三）、院内会诊不单独书写会诊记录，由经治医师在病程记录中予以记录；

（四）、人员要求：

院内会诊医师应为副主任医师及以上人员，如原定受邀医师确有特殊情况不能参加，应安排本专业其他符合资质人员参加，并提前告知医务处。

五、院外会诊

（一）、人员要求：

我院涉外会诊原则上要求副主任医师（含副主任医师）以上人员参加；确有特殊情况的，经医务处同意可以安排主治医师会诊。

（二）、会诊流程：

（1）、外出会诊：

外出会诊应由对方医院与我院医务处联系，经医务处与会诊医师确定后，安排医师外出会诊。

（2）、外请会诊：

当事科室填写外请会诊申请单，经科主任及家属签字后由医务处联系受邀会诊医院，确定会诊安排后，由申请科室持会诊邀请函到外院请会诊。

（三）、外出及外请会诊均应提前到医务处备案，未经备案所引发的医疗安全问题，由当事者自行承担。

六、补充

（一）、外请会诊：

根据患者诊疗情况，如科室认为患者诊断明确，治疗得当无需外请会诊而家属要求会诊的，相关费用由家属自行承担；如却因诊疗需要经医务处备案后外请会诊的相关费用，由科室先行垫付，然后经医务处按原规则予以核销。

（二）、会诊不及时、不准时，不符合资质会诊的，一经医务处确定，依照我院绩效考核相关方案予以2倍处罚。

危重患者抢救制度

一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任。

抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥。

对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报医务处，由相关领导组织或参与抢救。

二、抢救时，抢救人员要按岗定位，必须严格执行疾病的抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

   三、一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。

药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

  四、抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。

特殊情况未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五、抢救人员应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，及时做好病情告知，并书面签字。

六、 每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。

七、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务处或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

八、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务处或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。

手术分级管理制度

为了确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强医院对各临床科室开展手术的管理，明确各级医师进行手术操作的权限，按照河北省对于手术分级管理的相关要求，结合我院的实际情况，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：

手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

（二）乙类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

（三）丙类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

（四）丁类手术：

手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：

微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生毕业取得执业医师资格，并从事临床工作1年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：

熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：

掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：

熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：

熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：

由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单。

特殊病例手术须填写《重大（或致残）手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。

2、乙类手术：

由科主任审批，总住院签发手术通知单。

3、丙类手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术：

由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需向医务处提交可行性报告，由医务处组织院内论证和评审通过后，报省卫生厅批准后方能在院内实施。

（二）特殊手术

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、大器官移植。

以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、医务处负责院内手术分级管理的具体安排实施工作。

手术室、导管室负责手术医师开展手术范围的核查工作，如有不符合随时上报医务处。

2、所有手术科室的手术通知单要在医院规定时限内报送手术室，手术室根据手术通知单决定是否予以安排手术。

3、由于介入手术的难度较大且风险较高，手术医师必须经过严格的培训考核，报医务处批准后方可开展手术。

介入手术由导管室负责手术医师资格与手术范围的核查工作，如有不符合随时上报医务处。

所有介入手术的手术通知单要在医院规定时限内报送导管室，导管室根据手术通知单决定是否予以安排手术。

4、医务处定期到手术室、导管室对各科室开展手术的情况进行检查、考核。

各科室手术医师要严格按照手术权限开展手术，未经医院批准擅自跨范围、超权限开展手术的，经医务处核实后报主管院长，予以降低手术权限乃至停止手术的处理。

5、如遇特殊情况需跨范围、超权限开展手术的，必须报医务处经主管院长批准后方可实施手术。

6、提高手术医师手术权限的审批程序：

科室根据医师的实际工作能力可以提出提高手术权限的申请，经科主任签字后以书面形式报医务处，由医务处组织院内质量控制专家对手术医师进行考核，考核合格后提高该医师的手术权限。

术前讨论制度和重大手术管理制度

一、住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。

讨论内容：

认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

二、普通手术：

在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。

三、重大、疑难、新开展的手术：

须经医务处审批、备案。

由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。

四、术前讨论情况由经治医师详实记录在“术前讨论”专页，主持人必须审查签字。

五、重大手术管理制度

（一）、重大手术概念

1、重大手术及特殊手术包括：

（1）、各种原因导致毁容、重要脏器切除或致残的。

（2）、高风险手术。

（3）、大器官移植。

（4）、非计划再次手术。

（5）、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

（6）、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

（7）、可能引起司法纠纷的。

（8）、外院医师来院参加手术者,并担当术者的。

（二）、重大手术管理

1、讨论制度：

凡重大手术均须组织术前讨论，其中非计划再次手术术后还应由科主任（副主任）组织对手术进行专题讨论，分析手术原因，制定整改措施和重点监控环节（详见我院《非计划再次手术管理规定》）。

2、上报制度：

凡重大手术须填写《重大（或致残）手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。

3、登记制度：

重大手术须将术前讨论内容登记于《重大手术登记本》；非计划再次手术需将术后专题讨论内容、原因分析、整改措施和重点监控环节登记于《重大手术登记本》。

死亡病例讨论制度

一、讨论时限：

一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应《死亡（尸检）知情同意书》上签字。

二、参加人员：

死亡病例讨论，由科主任或治疗组具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务处派人参加。

三、讨论内容：

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》专页。

四、讨论程序：

经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

管床主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。

其他医师发表对死亡病例的分析意见。

主持人对讨论意见进行总结。

详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档。

查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。

一、临床科室

开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

二、药房

配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

三、血库

血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

四、检验科

采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

检验后，查对目的、结果。

发报告时，查对科别、病房。

病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

发报告时，查对单位。

五、医学影像科

检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。

发报告时，查对科别、病房。

理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

六、供应室

准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时，查对名称、消毒日期。

收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

七、特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

发报告时查对科别、病房。

值班与交接班制度

一、医师值班与交接班：

（一）、各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师。

（二）、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字

（三）、各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。

值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（四）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（五）、值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

（六）、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应当立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（七）、每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。

二、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

医疗技术准入制度

一、新技术是指：

本院、本科室首次开展的业务项目，含实用性、安全性、创新性为一体。

二、科室开展新技术项目两周前要将新技术可行性报告上报医务处，医务处要及时组织医院医疗技术管理委员会论证，经专家委员会论证可行后该技术方可执行。

三、医务处在专家委员会论证可行后要建立新技术档案，并将新技术材料及时上报上级卫生行政部门，同时未经省收费项目批准的新技术要通知财务处办理审批手续。

四、医务处对已经申报并开展的新技术要进行跟踪，了解进展程度；对以往已经开展或已经评奖的新技术，进行回顾性总结，进行社会效益和经济效益的评估，对已经失去实用价值和停止的医疗技术，应及时撤消档案。

五、未经医院专家组论证擅自开展的新技术，出现问题一切后果科室自负。

病历书写基本规范与管理制度

一、医师应当严格按照《河北省病历书写规范细则》要求书写病历。

书写应当力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

三、建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。

严格落实《河北省病历书写质量评估标准》。

临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《临床输血技术规范》的要求，

加强临床用血管理，做到科学用血，合理用血，节约用血，根据我院的实际情况，特制定我院临床用血审核制度。

一、严格控制600毫升以下的输血