肿瘤标志物的临床应用课件.ppt

肿瘤标志物的临床应用课件.ppt

《肿瘤标志物的临床应用课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤标志物的临床应用课件.ppt（113页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肿瘤标志物的临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院樊绮诗,20世纪以来肿瘤的死亡率明显增加，据1997年全国肿瘤防治研究所办公室的统计资料表明，我国恶性肿瘤的死亡率为108.39/10万，占死亡人数的17.94%，居死亡原因的第二位。

2000年发病率,中国肿瘤死亡率,肿瘤死亡率变化,常见的恶性肿瘤死亡原因,肿瘤的早期诊断虽有可能（因为肿瘤潜伏期可长达数月至数年），但实际上十分困难，因为目前大多数的诊断技术都不适合肿瘤的早期诊断。

用生物物理方法，如X线，CT和超声等检查，只有当肿瘤大小至少到12cm时才能发现，而此时肿瘤细胞数已达109以上。

Thedevelopmentoftumorandtheirdiagnosticbyimmunologicalandbiophysicalmethods,用免疫学方法检测，肿瘤细胞需达到106才可检出，但此时可能已经发生肿瘤转移，而且并不是所有肿瘤在此时都能被检出。

长期以来人们致力于寻找一种能够尽早检出恶性肿瘤的指标，并将已经发现的一些物质称之为肿瘤标志物（TumorMarker,TM）。

肿瘤标志物的定义,肿瘤标志物是一类存在于组织或体液中，能用化学或免疫学方法定量的、能证实癌肿存在（或在某一脏器存在）的、能监测肿瘤治疗和预后的物质。

这些物质必须在正常人中不存在或者是在癌肿患者中出现的水平显著高于正常人。

肿瘤标志物的分类,细胞肿瘤标志物：

位于细胞中的物质或抗原，如激素受体、白血病表型、分子基因等。

体液肿瘤标志物：

病理情况下，浓度增加时可在血液、尿液或其他体液中测得的物质，如AFP、CA199、CEA、CA15-3等。

肿瘤表型标志物：

酶、胚胎性抗原、异位性蛋白、激素等,出现于癌细胞转化和临床进展阶段。

肿瘤基因标志物：

基因突变、基因表达异常等，出现于癌前起动阶段。

肿瘤标志物的分类,酶类标志物激素类标志物癌胚抗原类标志物糖类抗原标记物癌基因,理想的肿瘤标志物应具有：

特异性100%灵敏度100%器官特异性与肿瘤的大小或分期有关与预后有关,至今尚无任何肿瘤标志物能满足所有上述标准,肿瘤标志物的临床应用,正常人群中的筛查有症状者的辅助诊断癌症的临床阶段的分期疾病进程的预后指标评估治疗方案判断癌症是否复发治疗应答的监测,普查,一般不适宜对无症状人群进行普查以CEA普查结肠癌为例：

肿瘤标志物用于普查的五项原则,应十分清楚该肿瘤的发病率应能检测早期肿瘤该肿瘤的早期治疗比晚期治疗更经济有效测定方法的灵敏度、特异性和重复性良好普查所需费用能被接受,定位,TM基本上不能对肿瘤定位极少数TM如PSA,甲状腺球白等具器官特异性，但不是肿瘤特异性。

确诊,通常不能进行确诊因为TM无足够的灵敏度，不能排除假阴性结果。

但本周蛋白（多发性骨髓瘤）、AFP（肝癌）、-HCG（绒毛膜癌）和降钙素（C-细胞癌）等有助确诊。

分期,大多数TM与疾病分期有关，且浓度与肿瘤大小通常存在关联但并不能根据个体测得值来判断肿瘤大小，也不能以TM浓度精确指示各期肿瘤，因为各期肿瘤的TM浓度范围极广，且互相重叠。

预后,术前TM浓度增加，术后降低，表示这些TM对此肿瘤有预后价值。

在病程监测中，TM的浓度增加或降低与疾病的预后密切相关。

TM评价治疗有效性方案（Beastall,1991）,无效：

TM浓度与治疗前相比下降50%有效：

TM浓度与治疗前相比下降90%,跟踪复发,预测,利用ROC曲线进行PPV和NPV与灵敏度、特异性和患病率有关TM的灵敏度、特异性、PPV、NPV不是固定不变的，而是依赖于选定的临界值。

预测,敏感性阳性结果在肿瘤患者中的比例敏感性特异性在非癌症患者个体中（如健康人或良性疾病患者）,阴性实验结果的比例特异性,真阳性结果数,患病人群总数,真阴性结果数,对照组人群总数,实验结果的期望值期望值:

阳性期望值（PV+）：

在阳性结果的病人中，癌症存在的可能性PV阴性期望值（PV）：

在阴性结果病人中,非癌症存在的可能性PV=临界值:

把健康人和癌症病人分开的TM的浓度,真阳性结果数,阳性结果总数,真阴性结果数,阴性结果总数,检验项目参考范围的设定,通常以正常人群的95%的可信区间为正常参考范围。

参考范围的设定（x2SD）,对于肿瘤标志物，由于双侧通常是无意义的，因此一般取左单侧95%为正常参考范围。

但尚有5%的正常人在检测时其值会超过正常参考范围，引起临床的假阳性结果。

百分位数：

95%,参考范围的设定,97.5%,参考范围的设定,均数+2SD,参考值与临界值,对TM而言，应以临界值来表示。

TM在实际应用中注重最佳临界值，即区分“正常”与否的分界线。

参考值来自一组对照人群，而临界值是根据金标准确诊为病人和对照两组人群所确定的。

特异性100%真阴性100%,敏感性100%真阳性100%,临界值,临界值由三方面决定根据金标准确定病人和对照两组例数相似的人群，并测出各组的实验数据。

用该实验数据的不同域值区分阳性和阴性的不同分界点，分别计算灵敏度和特异性。

绘制ROC曲线，最接近左上角的点即为最佳临界值，其灵敏度最高，特异性最强。

ROC曲线,良好的TM特异性应为95%，并以此值来考虑灵敏度。

如果几种TM对某一肿瘤具有大致相当的灵敏度，应选择特异性最高的TM。

如果考虑良性疾病TM也升高的因素，而特异性保持不变，应将临界值略为提高，即设置边界区（borderlinezone），如测得值在边界区内，此时应进一步明确诊断。

临界值应根据需要确定,选择临界值不能同时提高灵敏度和特异性。

将临界值提高，特异性增加但灵敏度降低。

将临界值降低，灵敏度提高但特异性下降。

体检时应选择较高的灵敏度，将有问题的人尽量多地检出确诊时应选择较高的特异性，以减少假阳性,待测物质浓度与检测手段,临床化学分析,pg/mL,ng/mL,mg/mL,mg/mL,g/L,免疫分析,TherapeuticDrugs,ThyroidHormone,FertilityHormone,Allergy,CancerMarkers,InfectiousDisease,Vitamins,PlasmaProteins,标记免疫学的基本原理示踪物的标记技术+免疫学技术根据示踪剂的不同可分为化学发光免疫分析酶免疫分析荧光免疫分析放射免疫分析金标记免疫分析,肿瘤标志物的检测最好是定量测定,标记免疫方法,P.A.Boninietal.“Immunoassaysystems”标记物类型标记物名称可达到的检测限（/L）放射性同位素3H5x10-15mole125I5x10-17mole酶Beta-galactosidase1.5x10-16moleHorseradishperoxidase3x10-16moleAlkalinephosphatase5x10-17mole生物发光Fireflyluciferin/luciferase5.6x10-16photons/min/mgEnzymeenhanced10-19moleFireflyluciferin/luciferase10-19mole荧光Europium（III）ion2x10-17moleFluorescein10-13mole酶/化学发光Peroxidase/luminol/enhancer10-15moleGlucose-6-phosphatedehydrogenasepeoxidase/10-18moleisoluminol*AMPPD10-21mole,各种方法学/发光底物与灵敏度,诊断灵敏度,可发射信号大小检测器的灵敏度例如：

AFP（1000ng/ml）方法一：

可发射信号为1000，检测器灵敏度为1，则其诊断灵敏度为1ng/ml，它可区分1与2之间的差别。

方法二：

可发射信号为100,000，检测器灵敏度为1，则其诊断灵敏度为0.01ng/ml，它可区分0.01与0.02之间的区别。

诊断灵敏度对cutoff值附近的数据特别重要。

常见的肿瘤标志物及其应用评价,常用的肿瘤标志物,一、肿瘤胚胎性抗原标志物许多只应在胚胎期才具有的蛋白质随胎儿出生而逐渐停止合成和分泌，但在肿瘤状态时，机体中一些基因被激活，使机体重新生成和分泌这些胚胎期和胎儿期的蛋白。

这些蛋白尽管与肿瘤组织不一定具相关性，但与肿瘤的发生有着内在联系，是一类较常见的肿瘤标志物。

（一）癌胚抗原（CEA）CEA于1965年被发现，用人直肠癌组织抽提物免疫动物所获抗血清经正常人直肠组织抽提液吸收。

此抗血清能与肿瘤组织反应而不与正常组织反应。

由于这种抗原也能在胚胎组织中发现，故称“癌胚抗原”。

CEA在正常情况下由胎儿胃肠道上皮、胰和肝细胞合成，经胃肠道代谢。

肿瘤状态时CEA进入血和淋巴循环，使血清CEA上升。

正常群体CEA值：

60g/L：

结肠癌、直肠癌、胃、肺癌癌肿浸润、转移时CEA明显升高，手术后6周CEA水平可恢复正常。

持续升高：

预后不良,不同来源的体液中检测CEA，可判断不同组织的癌肿。

如：

胰液、胆汁：

胰腺或胆道癌浆液性渗出液：

细胞学检查的辅助手段尿液：

膀胱癌,良性肿瘤时CEA亦可升高：

肝硬化（45%）肺气肿（30%）直肠腺癌（5%）良性乳房疾患（15%）溃疡性结肠炎（15%）,癌肿时CEA升高：

直肠癌70%胰腺癌55%肺癌45%卵巢癌25%胃肠癌50%膀胱癌40%乳腺癌40%,临床中的应用不宜作筛查：

假阳性和假阴性临床分期：

与发展和转移有关治疗评估：

监测作用乳腺癌患者：

判断是否肺部或骨转移肺癌患者：

辅助区分小细胞肺癌,

（二）甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一种肝细胞和生殖细胞（非精原细胞）恶性肿瘤的标志物，AFP在胚胎发育期由卵黄囊和肝脏大量合成，是胎儿循环中的主要蛋白之一。

婴儿出生后水平下降，至18月降至正常人水平。

正常成人：

血清500g/L：

多见于原发性肝癌，与肿瘤组织大小相关。

AFP在临床中的应用可用于筛查判断预后调整治疗,二、糖类抗原标志物糖类抗原标志物是由肿瘤细胞分泌的或者是肿瘤细胞表面的抗原。

针对这些抗原的单克隆抗体已成为临床上较为有用的肿瘤标志物，比天然分泌的标志物（如酶和激素）更敏感。

（一）糖类抗原12-5（CA125）是卵巢癌和子宫内膜癌的肿瘤标志物正常人血清中CA125的临界值为35U/ml半衰期仅4.8天，在血中很快代谢，所测结果能反映肿瘤近期的变化状态,62,CA125在卵巢癌，尤其是上皮性卵巢癌、子宫内膜癌可出现升高，还可在肺癌、宫颈癌等肿瘤状态时升高。

CA125在子宫内膜异位症、1%的健康妇女、3%的患良性卵巢疾病妇女及其他非肿瘤患者也可见到升高。

63,CA125的临床应用,卵巢癌的辅助诊断观察病情及判断预后-血清CA125升高（或降低）2倍的患者中80%以上的病例为病情进展（或消退）-CA12535U/ml的病人中有95%在第二次手术时仍有肿瘤存在,早期复发的监测75%的患者在肿瘤复发前一年左右时CA125的水平就已升高,CA125的临床应用,卵巢癌和良性卵巢疾病的鉴别诊断连续测定CA125联合检测CA199可提高准确性，敏感性可从83.3%提高到91.6%卵巢上皮性癌患者CA125明显高于对照组，敏感性可达82%到93.5%8%的良性患者CA125大于65U/ml，而恶性患者占75%,CA125的临床意义,术后CA125的升高是癌肿复发的重要标志，当CA125大于65U/ml时则不需作第二次手术探查,CA125的临床应用,第二次手术探查结果和复发癌CA125的变化（U/ml）,项目例数20203535二探阴性272340二探阳性4161322镜下癌175120大体癌2411222cm51132cm190019复发癌264220,小结,CA125，尤其是