安全防护验收记录表.docx
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安全防护验收记录表
施工临时用电验收记录表
安--1编号：
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置
2
外电防护
应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。
3
持证上岗
持有效证件的电工从事现场电气作业和管理，防护用品正确使用。
4
配电室、总配箱
室内整洁、通风、外开门有锁、有停电标志牌、安全警示牌、有专用灭火器材，总配箱四周通畅，箱内设电源隔离开关机短路、过载、漏电保护器，各开关有用途标记。
5
配电线路
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电。
五蕊电缆线，应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志，电缆有按埋地敷设的深度不应小于，引出地面从2m高度至地下木或其他设施敷设，电缆距地面高度不得小于，在建工程内电缆线路必须采用埋地引入。
6
配电箱、开关箱
现场的电箱设置应符合三级配电，二级保护和一机、一闸、一漏、一箱的基本要求。
总配电箱中漏电保护器的动作电流与动作时间的乘积<30mA`S,开关箱电漏电保护器的动作电流<30mA（或15mA）、动作时间<电箱内有隔离开关，具有过载，短路保护，电箱有门，有锁，有防雨措施，电箱安装规范、牢固，元器件合格，完好，熔丝选用正确，安装位置适当，箱内无杂物，动力，照明分设，有PE、N端子板，电线进出应下进下出；电箱统一编号，并设安全用电警示标志。
7
接地与接零保护系统
采用TN-S接零保护系统，严禁接地。
接零混接，接地体符合要求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值<10Ω，防雷接地电阻值<30Ω。
8
现场照明及用线
照明专用回路设漏电保护，灯具金属外必须接零保护，照明变压器必须使用双饶型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器。
潮湿作业，手持照明，室内线路及灯具安装高度低于的应使用36伏以下的安全电压。
现场禁用硬塑线，互套线，花线。
9
用电档案
施工现场临时用电档案应建立、健全、符合要求。
10
设备的绝缘电阻
电动机械的绝缘电阻>Ω;手持电动工具绝缘电阻，I类>2MΩ,II类>7MΩ,III类>1MΩ.
验收意见：
项目技术负责人
专职安全员
日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表
安—2编号：
单位名称
工程名称
设备名称
进场日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
施工机具
电器
电控装置安全可靠、无缺损、开关不得远距离控制：
漏电保护器符合要求并有效：
负载线符合要求，接线规范，铜芯不得外露。
一机、一闸、一漏、一箱、接地保护到位。
外部检查
机械装配完善：
固定可靠、有机必有棚，有轴必有罩。
机械清洁、润滑。
紧固，调整。
油嘴、油泵、游标满足要求。
机械无漏油、漏水、漏气现象。
张挂安全操作规程。
定人、定机、持证上岗。
空运转
起动性能、机械性能起动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。
负荷运转
起动性能、机械性能起动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
操作性能，各部位灵活可靠。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断丝不超标，连接牢固。
手持电动工具
漏电保护器动作电流<15mA，动作时间<.优先选用II、Ⅲ类手持电动工具，I类电动工具必须接零保护。
负荷线采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头，不得有接头。
外壳，手柄，刀开关完好无损。
气瓶
各气瓶有明显标志，气瓶间距不小于5m，氧气瓶离明火不小于10m,乙炔瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护帽齐全，做好防晒措施。
验收意见：
项目技术负责人
专职安全员
日期
基坑支护安全防护验收记录表
安--3编号：
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案专家论证
开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）、或深度虽未超过5m（合5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
2
坑壁支护与荷载
坑槽开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。
积土、机具设备。
临边设施等荷载与坑槽上部边缘距离不小于。
3
排水措施
基坑施工要设置有效的排水措施。
坑边要防止坑外的水流入基坑中冲刷坑壁。
4
基坑支护监测
基坑支护应进行变形监测，发现支护产生局部变形要立即采取措施，对临近建筑、重要管线和道路也应进行沉降观测。
5
土方开挖与警戒
施工机械进场要验收，司机要交底、要持证上岗，挖土机开挖程序、作业位置要有方案，开挖区域应设警戒标志，专人看护。
6
临边防护
超过2m深的基坑四周要有二道栏杆的防护，作业人员上下基坑应搭设1:
3的专用通道。
7
作业环境
基坑内作业人员应有安全立足点，交叉作业有上下隔离防护措施，坑内作业有防中毒，防水和充足的照明等措施。
验收意见：
项目技术负责人
日期
专职安全员
日期
专业单位技术负责人
日期
总监理工程师
日期
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
文明施工验收记录表
工程名称
中牟县郑庵镇盛和社区2#地块
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
现场围挡与封闭管理
工地周围应设置符合规定的围挡。
施工现场的大门处应有五牌一图。
企业标志。
沉淀池。
冲洗设备及门卫制度。
2
施工现场
工地道路应平整并硬化处理：
工地上排水成系统，有沉淀池，无积水。
3
材料堆放
建筑材料、构件，料具按照总平面图堆放，做到散料成仓或分隔堆放，块料成方并挂名称、品种、规格等标牌：
现场施工做到工完场清，物尽其用：
建筑垃圾堆放整齐，清运时防飞洒。
4
现场防火
有消防措施、制度和有效，足够的灭火器材，组织义务消防队：
现场有防火宣传，防火标志，严格执行动火审批手续，动火是要监护：
易燃易爆物品应分类存放，专人保管。
5
现场住宿与治安
施工，宿舍区要划分明显，宿舍内应有防寒、防暑、防煤气中毒，蚊虫叮咬的措施：
宿舍内物品放置有序，宿舍外环境整洁。
宿舍区有学习，娱乐场所，有治安防范措施。
6
生活设施与保健
有符合卫生要求的厕所、食堂、淋浴室：
保证供应卫生饮用水：
设生活垃圾箱，有专人管理并及时清运。
开展防病宣传，保健箱常备常用药物。
7
社区服务
夜间施工要申请，平时施工不扰民，有控制粉尘，噪声、震动，废水、废气、废物、污染环境的措施。
验收意见：
项目技术负责人
日期
专职安全员
日期
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
工程名称
中牟县郑庵镇盛和社区2#地块
序号
验收项目
搭设要求
验收结果
1
立杆基础
基础平整坚实有排水措施，立杆有底座，垫板（木垫板长度>2跨，厚度>50mm）
2
立杆
横杆
立杆垂直偏差最大不超过10cm,设扫地杆，上下杆不应采取搭接连接。
大小横杆纵横平直，间距符合方案要求。
3
材质与
步距
钢管（外径48，壁厚>3）。
扣件（自重：
直角扣件>个：
旋转扣件>个。
对接扣件>个）应有产品合格证。
钢管使用时应调直，油漆。
首部<2m,其他步距<。
4
避雷
应设避雷装置，电阻<10Ω。
5
剪刀撑与连墙体
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接>1m,扣件不少于2个。
水平夹角为450——600，并与其它杆件交接处扣牢。
高度超过24m时，在脚手拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设横向斜杆。
拉结点间距，水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。
6
脚手板与防护
脚手板必须满铺。
每隔二部设一道，第一道设在结构的首层。
脚手架外侧设置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。
7
架体内封闭与防护
施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔10m封闭一次，第一道内封闭设在结构的首层。
顶层栏杆高出沿口.
8
通道与卸料平台
架体必须设1:
3的上下通道。
落地式卸料平台经设计计算审批后方可搭设，支撑系统单独设置不能与脚手架连结，并挂限载牌。
验收意见：
脚手架
总高度
验收日期
总监理
工程师
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
专职安全员
搭设班
组负责
人
总包单位技术负责人
悬挑式脚手架验收记录表
工程名称
工程名称
序号
验收项目
搭设要求
验收结果
1
悬挑梁及悬挑架
悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架应采用刚性框和刚性节点。
2
架体稳定
梁上应焊短管做底座，立杆插入固定，并绑好扫地杆。
3
脚手板
与防护
脚手板必须满铺。
每隔二部设一道，第一道设在结构的首层，脚手架外侧设置符合标准的密目式安全网并绑扎严密。
4
杆件距离
立杆距离按方案布置，立杆垂直偏差全长1/100H，接长交叉进行。
5
架体内封闭与防护
施工层脚手架内立杆与建筑物间应水平封闭，第一道内封闭设在首层悬挑梁处。
施工层以下每隔10m内封闭一次并外挑平网。
顶层栏杆高出沿口.。
6
材质
钢管（外径48，壁厚>3）。
扣件（自重：
直角扣件>个：
旋转扣件>个。
对接扣件>个）槽钢（工字钢）应有产品合格证。
钢管、槽钢（工字钢）使用时应油漆。
7
避雷
应设避雷装置，电阻<10Ω。
8
剪刀撑与连墙体
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，搭接>1m,扣件不少于2个。
水平夹角为450——600，并与其它杆件交接处扣牢。
拉结点间距，水平，垂直距离符合设计要求，才用刚性连墙件。
验收意见：
脚手架
总高度
验收日期
总监理
工程师
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
专职安全员
搭设班
组负责
人
总包单位技术负责人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
安-7-1编号：
工程名称
安装负责人
单位名称
合格证编号
一、资料要求
项目
检查情况
备注
安装单位名称
安装单位资质证编号
安装单位安全生产许可证编号
安装使用操作规程
防坠装置合格证书
提升设备合格证书
控制系统合格证书
防坠装置使用说明书
提升设备使用说明书
控制系统使用说明书
安装施工组织设计
安装自检记录
附着点的隐蔽工程验收记录
安全技术交底
操作工人上岗证书
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
项目
设计技术参数
实测值
备注
架体形式
架体高度（m）
架体步高
步数
步宽（m）
架体跨度（最大）（m）
架体离墙距离（m）
导轮距离（m）
穿墙螺栓规格
机位数
防坠装置生产厂家
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
单位名称
工程名称
序号
验收项目
组装要求
验收结果
1
架体结构
架体最大跨度
不应大于设计值，最大不得大于8m，曲线布置时不大于。
跨度大于3m时必须采用水椼架或水平框架形式。
2
架体悬臂高度
不得超过6m，且不得大于架体高度的2/5.
3
架体全高与跨度最大乘积
整体式不应大于110m。
4
架体架底结构
整体式必须采用定型的支撑框架（椼架）
5
架体总高度
整体式不大于5倍的建筑层高且不应大于设计值。
6
架体结构的加强构造
架体结构再碰到塔吊，施工升降机等设备而断开或开洞处，物料平台所在跨等处应采取加强措施。
7
悬挑长度
不大于水平支承跨度的1/2，最大值不超过3m。
8
架体步距
符合设计要求
9
架体立杆连接
架体立杆连接接头不得在同一平面。
10
加工件
必须进行100%检验。
11
剪刀撑
架体外立面应设置剪刀撑，剪刀撑斜角为450——600
12
和临机位高差
小于20mm
13
四面架体
垂直度偏差不应大于50/00
14
防倾装置
与架体或建筑物间得连接
在任何情况下不得少于二个水平约束，且禁止用扣件连接，两水平间距不得小于架体高度1/3.
15
防倾方位
应能左右，前后均起作用
16
导轨垂直
垂直度偏差不应大于50/00和60mm
17
主要承力构件
无明显变形，锈蚀等缺陷。
18
穿墙螺栓
螺栓连接
须采用双螺母连接，无松动，且丝杆露出螺母不少于3个螺距。
19
垫块
垫块规格不得小于80mmX80mmX80mm
20
电器系统
电控箱的用电安全性能
电气箱应有过载、短路、漏电等电器保护装置。
21
重复接地
<10Ω
22
载荷控制
超荷保护
按预设要求动作。
（有超载报警停机功能）
23
失载保护
按预设要求动作。
（有失载报警停机功能）
24
防坠装置
每一竖向主框架提升设备处必须设置一个。
25
动作灵敏，制动距离在规定范围内（<80mm）.
26
应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单位工程）。
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
序号
验收项目
组装要求
验收结果
27
架体安全
密目安全网
架体外侧必须用2000目/100cm2的安全网围挡，并兜过底部，底部须加设小眼网。
28
作业层防护
每一作业层靠外必须设置两档防护栏杆，高度分别为和,外侧底部须设挡脚板等防护设置。
29
架体与建筑物之间开口处防护
使用工程下架体与工程的结构外表面之间，架体与架体之间必须有可靠的防止人员及物料坠落的防护措施。
30
架体结构内侧与建筑物之间距离
离墙距离不宜超过,作业层下力应封严，>时应有可靠的技术措施。
31
中央控制台
具有显示即时荷载值或机位状太等功能。
32
应具备点控群控等功能。
33
应具有逐台工作显示，故障信号显示。
验收意见
脚手架总高度
验收
时间
总监理
工程师
专业单位
技术负责人
验收时搭设高度
专职安全员
搭设班组及负责人
总包单位
技术负责人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
模板工程安全验收记录表
单位名称
工程名称
序号
验收项目
搭设要求
验收结果
1
施工方案专家论证
水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/㎡。
或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。
2
立柱稳定
支撑系统，支模立柱的材料。
立柱间距符合方案要求。
立柱底的底座，垫板的尺寸材料符合规定，不得用砖块垫高。
模架荷载不得有外脚手架承受，满堂架四边与周边每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，有底至顶连续设置：
高于四米的模板支架，其两端与中间每隔四排立杆从顶层开始向下每隔二部设置一道水平剪刀撑。
3
模板堆放
各类模板存放整齐，临时堆放处离楼层边沿>1m,堆放高度<1m。
大模板存放要有防倾倒措施。
4
运输道路与拆模
模板上运输混凝土有稳固的走道垫板。
拆模区设置警戒线派监护人。
5
作业环境
2m以上高处作业要有可靠的施工立足点（如操作平台）。
层高以上的支模工程应先搭设操作架后进行支模，作业面下的孔洞设安全平网，临边有以上的双排防护栏杆或其它防护措施，垂直作业上下有隔离防护措施。
验收意见：
项目技术负责人
专职安全员
总监理工程师
日期
验收日期
日期
安全防护验收记录表
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
安全帽
安全带
安全网
安全帽、安全带符合国标要求并有质保书，产品合格证，工人应能正确使用。
安全网符合国标要求并有“省证书”、产品合格证书。
2
楼梯口、
电梯井
道口
应设双道防护栏杆，高度：
电梯井道道口、应设固定栅门、网格间距<15cm，高度——,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层<10m设一道安全平网，网与井壁间隙<8cm。
3
预留洞口
竖向洞口
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm,必须设置有一定强度的固定牢靠的板：
竖向下边低于800mm的烟台等洞口须设栏杆。
4
基槽坑井
除设置必须的防护措施外，夜间应设置红灯示警。
5
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度。
底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:
层面栏杆高度并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
6
通道、机械设备操作防护棚
塔吊回转半径内的生活区、作业区及通道，机械设备操作区应搭设防护棚。
有专门搭设方案。
杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接。
双层防护棚应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600cm。
验收意见：
项目技术负责人
专职安全员
总经理工程师
塔式起重机验收记录表
安--10编号：
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
管理
司机、指挥均要持有效证件上岗：
必须制定装拆方案，装拆队伍必须取得资格证书，塔吊技术档案和使用许可证。
2
基础
塔基基础防护设计要求。
3
保险限位制动
力矩、重量限制器齐全有效：
超高、变幅、行走、回转限位器灵敏，可靠：
吊钩保险，卷扬机滚筒保险，断绳保险装置灵敏有效。
4
机构
行走、回转、起升、变幅、顶升机构工作正常、无异响，载荷测试情况良好：
平衡重和中心压重安装符合要求，塔吊垂直度小于3%。
5
安全防护
上人爬梯护圈符合要求：
塔吊高度超过规定，必须按说明书要求安装附墙装置；钢丝绳排列整齐。
绳卡数按直径配置，断丝，磨损不超标无异常。
6
电气
行走塔吊卷线器必须齐全有效：
塔吊与架空线路的距离必须符合安全要求，多塔作业应有防碰撞措施：
重复接地电阻不大于10Ω：
按规定安装障碍灯。
验收意见：
塔式起重机总高度
专职安全员
总监理
工程师
专业技术负责人
使用高度
验收日期
安装单位
组负责
人
总包技术分责人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
单位名称
工程名称
序号
验收项目
搭设要求
验收结果
1
架体
架体制作必须有设计计算书和建筑安全监督管理部门颁发的准用证：
井架基础垫平，夯实，符合要求，井架垂直度不大于30%，并最大不超过20cm.
2
制动保
险限位
制动装置灵敏可靠。
磁铁间隙符合要求：
必须安装超高限位，高架提升机还必须安装下极限限位器。
缓冲器等;吊篮必须有定型的停靠装置，断绳保险。
3
缆风绳
与附墙
架高<20m设一道缆风绳，架高<30m设二道缆风绳;缆风绳必须使用符合要求的钢丝绳，直径不小于，其角度在450——600，与地面锚固连接牢固：
使用钢管联锚桩，桩深应超过（负载试验不松动）:
附墙架必须按要求设置，连墙杆应同建筑物连接牢固。
4
安全防护
架体用符合要求的安全网围护，并超过吊篮最高行程开关处以上：
地面进料口必须搭设符合要求的防护棚，并有联锁开关的安全门：
接料平台两侧必须搭设防护栏杆，平台脚手板铺设严密，应设固定栅门，网格间距<5cm，高度——,底部设不低于18cm挡脚板;吊篮必须安装定型化，工具式安全门，高架必须使用吊笼。
5
钢丝绳
第一只导向滑轮到卷扬机距离不小于卷筒宽度的15倍。
;钢丝绳不的拖地，过路必须有过路保护。
磨损，断丝超标应报废，绳卡必须按要求配置。
6
电气
电箱内设漏电保护器，使用按钮开关点动控制，机械操作工在防护棚内操作，接零保护。
防雷装置应符合要求。
7
试验
空载试车不少于三次，负载试车无异常。
验收意见：
井架
总高度
专职安全员
总监理
工程师
专业单位技术负责人
使用高度
验收日期
搭设班
组负责
人
总包单位技术负责人
注：
验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工电梯安装验收记录表
安--12编号：
单位名称
工程名称
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
管理
必须制定安拆方案，装拆队伍必须取得资格证书：
司机持证上岗，交接班按规定作好记录：
安全操作岗位牌齐全清楚，吊笼整洁不乱放杂物。
2
基础
基础压强大于15t/平方米，表面平整度不小于10mm，距底座5m内不得开挖井沟：
导轨安装垂直度偏差符合规范要求，导杠上下垂直：
导向轮紧贴轨架：
导轨架顶端自由高度小于,附墙装置的安装应符合生产厂技术要求。
3
制动限位
、保险
电磁制动性能良好，锥鼓形限速器工作良好，楔块式制动器制动可靠：
加节限位开关、上下极限位开关、限速器、平衡保护开关、门保护开关灵敏有效：
吊笼应有断绳保险和安全钩，安全装置必须灵敏，可靠。
门连锁装置有效。
4
安全防护
地面出入口必须搭设符合要求的双层防护棚，每层卸料口必须安装防护门，通道防护措施可靠：
钢丝绳磨损、断丝不超标，不准有露芯现象。
5
机构
齿轮、齿条配合间隙符合要求：
各连接销连接可靠，螺栓紧固，防松垫圈、垫片及开口销齐全。
6
电气
重复接地电阻值小于10Ω，供电线路完整，防护装置，漏电保护器装置齐全、有效;在避雷保护范围外。
必须安装符合要求的避雷装置。
7
试验
空载、负载试验（不少于3个全程）启动。
停止平稳，性能良好。
验收意见：
施工电梯总高度
专职安全员
总监理
工程师
专业技术负责人
升级会员 