外科相关条款.docx
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外科相关条款
外科相关条款
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）
3.应设专业一般技术项目（重点技术项目可替代一般项目）完成率≥80%。
4.临床科室一、二级诊疗科目设置，人员梯队与诊疗技术能力（技术项目见附件五）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
2．应设专业一般技术项目（重点技术项目科替代一般项目）完成率≥85%。
3．重点专科技术项目（一般和重点）完成率≥85%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有卫生部批准的临床重点专科。
2．应设专业一般技术项目（重点技术项目科替代一般项目）完成率≥95%。
3．重点专科技术项目（一般和重点）完成率≥95%。
2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2．1．1．1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｃ】
1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务
【Ｃ】
1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2．有部门间协调机制，并有专人负责。
3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
流程，方便患者。
4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进服务流程有成效。
2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2．4．4．1
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【Ｃ】
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
2．6．1医院有相关制度保障患者及其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2．6．1．1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★重点）
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2．6．2．1
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治
【Ｃ】
1．医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．6．3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
2．6．3．1
对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
【Ｃ】
1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2．6．5．1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【Ｃ】
1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4．医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．能尽量满足患者特殊合理的需求。
2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3．有主管职能部门监督检查。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
3．2．2．1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
3．4．2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3．4．2．1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【Ｃ】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员正确率达100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．洗手正确率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
3．6．1．1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【C】
1．有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3．6．2．1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★重点）
【Ｃ】
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★重点）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．重大医疗不良事件报告率为100%，医疗事件漏报率为10%。
5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．重大医疗不良事件报告率为100%，医疗事件漏报率为5%。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．重大医疗不良事件报告率为100%，医疗事件漏报率为3%。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。
3．9．2．1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
【Ｃ】
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．激励措施有效执行。
2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。
3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
【Ｃ】1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2．对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。
3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3．10．2．1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
4.1.1.2
对质量安全管理认识
4.1.1.3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期（每月一次）检查，并召开会议，提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。
【A】符合“B”，并
科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
4.2.12
医疗质量关键环节（危、急、重患者管理，围手术期管理，输血有创诊疗操作管理）
4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
【Ｃ】
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
√
C
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实医疗质量考核，有记录（医院≥4次/年，科室≥1次/月）。
√
B
2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
√
A
4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【Ｃ】
1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
√
C
2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．能够覆盖本院医疗全过程。
√
B
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
√
A
4．2．2．2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【Ｃ】
1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
√
C
2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
√
3．有主管职能部门监管。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
√
A
4．2．2．3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【Ｃ】
1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
√
C
2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
√
B
有督导检查，记录不完整；
补充完善有时不及时
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本
技能”培训与考核
【Ｃ】
1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
√
C
2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
√
3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
√
4．有指定部门或专职人员负责实施。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
不合格者补考后合格
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4．2．4．1
有医疗风险管理方案。
【Ｃ】
1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
√
C
2．针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
√
3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
检查力度小
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立跨部门的协调与讨论机制。
无信息化医疗风险监控与预警系统
2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。
4．2．4．2
落实患者安全目标。
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
√
C
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
√
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
√
B
部分内容进行了监管
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
患者安全工作需进一步强化
2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
4．2．4．3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
【Ｃ】
1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
√
C
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
√
3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
培训资料不全，继续进行强化教育
4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
4．2．5．1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】
1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
√
C
2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
无落实情况，追踪不到位
4．2．5．2
科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】
科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
√
C
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用质量管理
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