辐射工作安全许可证申请表.docx
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辐射工作安全许可证申请表
编号：
□□□□□□□
《辐射工作安全许可证》申请表
申请单位：
（盖章）
申请日期：
页数：
□□页
辽宁省环境保护局制
填写说明
1.申请表封面加盖申请单位公章。
2.本申请表一式三份，随审批文件返回申请单位一份，省、市环境保护行政主管部门各存一份备案。
3.内容必须用蓝黑或碳素墨水填写。
4.提交的资料作为申请表的附件一并上报。
5.编号由审批机关填写。
6.页数用汉字填写，如：
壹、贰、叁、肆等，页数如为个位填在后格，空格填零。
7.申请表中的□打√即可。
8.开放型放射源工作场所级别按照有关标准确定，括号内填写工作场所的个数。
9.运行时间是指一年内运行的小时数。
申请单位名称
法定代表人
身份证号码
单位地址
邮编
联系人
电话
传真
环境影响评价
文件审批时间
年月日
辐射防护设施
验收时间
年月日
辐射工作人员人数
申请许可项目
放射性同位素□射线装置□
申请许可内容
生产□销售□使用□贮存□其它
提交资料
□1.申办辐射工作安全许可证的申请报告（附申请单位简介材料）
□2.申请单位工商执照或事业单位法人证书（原件和复印件）、单位法定代表人身份证（复印件）
□3.环境影响评价审批文件（附环境影响评价文件）
□4.辐射工作单位位置图、辐射工作场所位置图、辐射防护设施位置图及相关设计图纸
□5.放射性同位素及射线装置应用说明；辐射防护设计说明；辐射防护设施和辐射监测仪器设备情况说明
□6.辐射安全与防护管理机构及辐射工作人员资料
□7.各项辐射安全与防护管理规章制度
□8.事故应急预案
□9.放射性废物（含废源）的处置方式
□10.环保竣工验收审批文件（附环保竣工验收报告）
□11.放射性同位素准购批件及购源发货票复印件
□12.放射源申报登记表
1
□13.环保部门要求提供的其它相关资料
辐射工作安全、防护机构、人员表
辐射防护机构名称
电话
人员
姓名
职务/职称
工作部门
专/兼职
负责人
成员
成员
安全管理机构名称
电话
人员
姓名
职务/职称
工作部门
专/兼职
负责人
成员
成员
监测仪器和防护用品表
监测仪器
型号
购置日期
仪器完好程度
防护用品
2
从事辐射工作人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历
专业
技术职称
参加辐射
工作时间
辐射工作
岗位职责
体检
正常否
培训情况
密封型放射源
序号
核素名称
出厂活度
（Bq）
出厂日期
生产或销
售商名称
放射源编码
用途
4
开放型放射源
工作场所级别（个数）
甲级□（）
乙级□（）
丙级□（）
序号
核素名称
用途
物理状态
年等效操作量（Bq）
年用量（Bq）
所在场所
5
X射线机
型号
生产厂家
设备编号
电压
（KV）
电流
（mA）
运行时间
（小时）
屏蔽
所在场所
注：
1.电压为最大管电压，电流为最大输出电流。
2.运行时间为一年内运行小时数。
3.屏蔽填“有”或者“无”。
6
4.所在场所指所在房间号或者所在厂房（车间）。
加速器
名称
型号
加速粒子
名称
能量（MeV）
运行
时间
废靶件名称
废靶件数量
总活度
（Bq）
所在
场所
注：
1.运行时间是指一年内运行的小时数。
2.所在场所指所在房间号或者所在厂房（车间）。
中子发生器
名称型号
靶流
（mA）
中子产额
（n/s）
中子能量
（MeV）
运行时间
氚靶活度
（Bq）
所在场所
注：
1.运行时间是指一年内运行的小时数。
2.所在场所指所在房间号或者所在厂房（车间）。
7
《辐射工作安全许可证》审批意见
市级环保部门预审意见：
（公章）
经办人：
年月日
负责人：
年月日
省级环保部门审查意见：
（公章）
经办人：
年月日
负责人：
年月日
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