慢性心衰病例报告表完整优秀版.docx
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慢性心衰病例报告表完整优秀版
病例报告表
一般资料
姓名：
性别：
□1男2女
出生日期：
□□□□年□□月□□日年龄：
□□岁
职业：
□1工人2农民3行政工作者4服务行业5知识分子6自由职业者
7其他
家庭住址：
联系：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
身高：
□□□厘米
是否吸烟：
□1是2否是否饮酒：
□1是2否
慢性心力衰竭病例病史
主诉：
现病史：
目前合并其他疾病及用药记录：
□1有2无若有请在相应的空格里填写
各大系统
疾病
名称
药物名称及剂量
病程（月）
病情（1轻2中3重4极重）
1.呼吸系统
2.循环系
3.消化系统
4.泌尿系统
5.血液系统
6.内分泌系统
7.代谢和营养疾病
8.结缔组织和风湿性疾病
9.精神神经系统疾病
10.其他疾病
时间
一般检查
血压（mmHg）
心率（次分）
体重（kg）
舌象
脉象
治疗方案
时间
备注
治疗
依那普利
厄贝沙坦
美托洛尔
螺内酯片
呋塞米片
地高辛
中药
艾灸
中药足浴
健康教育讲座及生活指导
心理疏导
运动指导
实验室检查
项目
年月日
年月日
血
常
规
RBC（102/L）
WBC（109/L）
PLT（109/L）
HGB（g/L）
LYMP
%
NEUT%
尿
常
规
尿糖
WBC
RBC
蛋白
大便常规
谷丙转氨酶（ALT）
血尿素氮（BUN）
肌酐（Cr）
总胆固醇（TC）
甘油三酯（TG）
低密度脂蛋白（LDL-C）
高密度脂蛋白（HDL-C）
血
凝血四项
PT
APTT
TT
FIB
心电图（EKG）
NYHA
心功能
分级
年月日
年月日
年月日
I级
II级
III级
IV级
LVEDV
6分钟步行
距离
再住院
时间
天数
生活质量SF-36积分（首诊）
1.你认为你的健康状况总的来说：
极好1
很好2
好3
一般4
差5
2.你认为你的健康情况与1年前相比：
比1年前好多了1
比1年前好一些2
跟1年前差不多3
比1年前差多了4
以下项目是关于一些活动的。
你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？
（每一行选一个数字）
是的是的不
很受限制有一点受限制根本没限制
3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会123
4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球123
5.搬杂物123
6.爬几层楼123
7.爬一层楼梯123
8.弯腰，屈膝123
9.行走2里路以上123
10.行走几个街区123
11.行走1个街区123
12.自己洗澡或穿衣123
在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？
（每行选1个数字）
是否
13.减少工作或其他活动的时间12
14.较你所需要的完成得少12
15.工作或其他活动的种类受限12
16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12
在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？
（每行选1个数字）
17.减少工作或其他活动的时间12
18.较你所希望的完成得少12
19.工作或其他活动不如平常12
20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）
根本没有1
轻度2
中度3
较严重4
极严重5
21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？
（请选择一项）
无1
很轻2
轻度3
中度4
严重5
很严重6
22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？
（包括家务及家庭以外的工作）
根本没有1
有一点2
中度3
较严重4
极严重5
以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。
在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）
所有
时间大多数
时间比较多
时间一些
时间很少
时间没有
23.你觉得劲头十足吗？
123456
24.你曾非常紧张吗？
123456
25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？
123456
26.你感觉安静平和吗？
123456
27.你觉得自己充满活力吗？
123456
28.你觉得忧伤、沮丧吗?
123456
29.你觉得精疲力竭吗？
123456
30.你是个快乐的人吗？
123456
31.你觉得累吗？
123456
32.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？
（选1个数字）
所有时间1
大多数时候2
有些时候3
偶而4
从无5
以下情况对于你是否正确？
（每题选1个数字）
非常正确比较正确不知道错误非常错误
33.我似乎比其他人稍易得病12345
34.我和我认识的人一样健康12345
35.我估计我的健康情况将更差12345
36.我的健康很好12345
生活质量SF-36积分（末次随访）
1.你认为你的健康状况总的来说：
极好1
很好2
好3
一般4
差5
2.你认为你的健康情况与1年前相比：
比1年前好多了1
比1年前好一些2
跟1年前差不多3
比1年前差多了4
以下项目是关于一些活动的。
你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？
（每一行选一个数字）
是的是的不
很受限制有一点受限制根本没限制
3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会123
4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球123
5.搬杂物123
6.爬几层楼123
7.爬一层楼梯123
8.弯腰，屈膝123
9.行走2里路以上123
10.行走几个街区123
11.行走1个街区123
12.自己洗澡或穿衣123
在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？
（每行选1个数字）
是否
13.减少工作或其他活动的时间12
14.较你所需要的完成得少12
15.工作或其他活动的种类受限12
16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力）12
在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？
（每行选1个数字）
17.减少工作或其他活动的时间12
18.较你所希望的完成得少12
19.工作或其他活动不如平常12
20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）
根本没有1
轻度2
中度3
较严重4
极严重5
21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？
（请选择一项）
无1
很轻2
轻度3
中度4
严重5
很严重6
22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？
（包括家务及家庭以外的工作）
根本没有1
有一点2
中度3
较严重4
极严重5
以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。
在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）
所有
时间大多数
时间比较多
时间一些
时间很少
时间没有
23.你觉得劲头十足吗？
123456
24.你曾非常紧张吗？
123456
25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？
123456
26.你感觉安静平和吗？
123456
27.你觉得自己充满活力吗？
123456
28.你觉得忧伤、沮丧吗?
123456
29.你觉得精疲力竭吗？
123456
30.你是个快乐的人吗？
123456
31.你觉得累吗？
123456
32.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？
（选1个数字）
所有时间1
大多数时候2
有些时候3
偶而4
从无5
以下情况对于你是否正确？
（每题选1个数字）
非常正确比较正确不知道错误非常错误
33.我似乎比其他人稍易得病12345
34.我和我认识的人一样健康12345
35.我估计我的健康情况将更差12345
36.我的健康很好12345
研究者签名：
日期：
学校传染病病例发现与报告流程
第一步：
班级与学生
班级同学中如发现以下异常情况立即报告班主任老师.有学生出现发热、皮肤出疹子、咳嗽、拉肚子、呕吐等症状；如班内有两个以上学生同时发病并有相似症状.
第二步:
学校教师
如晨检多个学生病假，一定要询问家长病因；如发现在同一班级，１天内有2例或者连续３天内有5例以上学生同时出现相似病症，（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者有共同用餐、饮水史时，应迅速报告校医、卫生教师或学校领导;如怀疑个别学生患有传染病,也要通知校方做出适宜处理，并嘱咐学生父母尽快带孩子到正规的医院就医。
第三步：
校医或学校领导
跟踪并登记各班级师生病假或患病情况，做好常规病假及缺勤记录，健全学校晨检制度。
如发现以下异常情况,应立即上报当地疾控部门请求协助，同时上报区教育局备案:
1、学校某个班级或多个班级短期内同时出现多个学生（如５例以上）患病并有类似症状或共同用餐或饮水史；
2、个别学生出现不明原因高热、呼吸急促、剧烈呕吐及腹泻等症状。
第四步：
当地疾病预防控制中心
疾病预防控制中心按规定处置。
学校传染病报告流程图
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
临床研究病例报告表
（X日用药）
受试者姓名缩写□□□□
药物编号：
□□□
试验中心编号：
□
试验开始日期年月日
填表说明
1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图
项目
入组前（天）
用药时间（天）
停药后（天）
-6~-1
0
1
2
3
4
5
6
7
1~7
知情同意书
×
入选标准
×
排除标准
×
病史
×
体格检查
×
生活质量调查
×
×
实验室检查
×
×
用药及记录
×
×
×
×
×
×
×
生命体征
×
×
×
×
×
×
×
×
观察镇痛效果
×
×
×
×
×
×
×
观察不良反应
×
×
×
×
×
×
×
入组筛选表
1．受试者应为：
♦年龄：
18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）
♦性别不限
♦预计生存期2个月以上的住院患者
♦疼痛强度为中到重度，评分≥4
♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）
1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；
2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2
♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位
♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用
♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书
如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加
2．受试者排除标准：
♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验
♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者（如优降宁、苯乙肼等）
♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX
♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗
♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧
♦胆道疾病
♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）
♦血压高于正常值
♦血液系统疾病
♦肝、肾功能明显异常（即指标高于正常值一倍以上）
♦脑部疾病，判定能力异常
♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药
♦药物及∕或酒精滥用
♦孕妇或哺乳期妇女
如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加
结论：
该患者是否符合上述要求，同意入组
是□□□□□
□
□
□
是□□□□□□□□□□□□□□
□
否□□□□□
□
□
□
否□□□□□□□□□□□□□□
□
医生签名：
＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
病历简况
1.1检查日期：
年月日
.2受试者病历号：
2.1出生日期：
年月
.2性别：
□1.男□2.女
.3临床诊断：
分期1.T□2.N□3.M□
.4现接受的抗癌治疗：
□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）
.50疼痛强度:
□1.轻（评分）□2.中（评分）□3.重（评分）
.51疼痛性质:
□1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛
□3.间歇性（规律或无规律）□4.持续性痛伴一过性加剧
□5.其他
.52疼痛主要部位：
□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部
□5.腹部□6.骨关节□7.会阴
□8.其他（请注明）
.53疼痛能否自行缓解：
□1.能□2.有时能□3.不能
.60入选前接受的镇痛治疗：
□1.无
□2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂
□3.缓控释吗啡、多瑞吉
□4.自控泵
□5.可待因及其复方制剂
□6.曲马多
□7.解热镇痛药
□8.其他
如有，请回答：
.61药品名称用药剂量：
.62用药方式：
□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他
.63用药时间：
□1.近四周内□2.近三天□3.其他
.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：
3.0既往史
.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有
.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有
.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有
.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有
如有，请描述：
1.
2.
4.0体格检查
.11.T._℃2.P次/分3.R次/分
4.SBPmmHg5.DBPmmHg
6.身高cm7.体重Kg
.2皮肤粘膜
□1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹
.3浅表淋巴结
□1.无肿大□2.有肿大
.4双侧瞳孔
□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆
.50呼吸节律.51肺部罗音
□1.规则□2.不规则□1.无□2.有
.60心律.61心脏各瓣膜区杂音
□1.齐□2.不齐□1.无□2.有
.70腹部.71腹部压痛
□1.软□2.硬□1.无□2.有
.72腹部包块.73移动性浊音
□1.无□2.有.□1.无□2.有
.74肝区叩痛.75肝脏肿大
□1.无□2.有□1.无□2.有
.76脾脏肿大.77肾区叩痛
□1.无□2.有□1.无□2.有
.80生理反射
□1.存在□2.部分存在□3.不存在
.81病理反射
□1.未引出□2.有引出
5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状
（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）
症状名称
有（入组时）
无（入组时）
症状出现时间
恶心、呕吐
□
□
///
（年/月/日）
便秘
□
□
///
（年/月/日）
排尿困难
□
□
///
（年/月/日）
嗜睡
□
□
///
（年/月/日）
眩晕
□
□
///
（年/月/日）
呼吸困难
□
□
///
（年/月/日）
胆绞痛
□
□
///
（年/月/日）
头痛
□
□
///
（年/月/日）
腹痛
□
□
///
（年/月/日）
厌食
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
□
□
///
（年/月/日）
填表医生签名：
＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
给药前生活质量记录表
表现
食欲
012345678910
很好极差
睡眠
012345678910
很好极差
一般活动
012345678910
正常卧床
精神状态
012345678910
很好极差
情绪
012345678910
很好极差
与人交往
012345678910
正常严重干扰
生活兴趣
012345678910
正常严重干扰
观察医师签名日期年月日
入组时实验室检查
血常规检查
测定项目
测定值
单位
是否正常
如异常
有无临床意义
RBC
1012/L
1是□2否□
1有□2无□
Hb
g/L
1是□2否□
1是□2否□
WBC
109/L
1是□2否□
1是□2否□
PLT
109/L
1是□2否□
1是□2否□
尿常规检查
测定项目
测定值
单位
是否正常
如异常
有无临床意义
白细胞
个/HP（或定性）
1是□2否□
1是□2否□
红细胞
个/HP（或定性）
1是□2否□
1是□2否□
蛋白
G/L（或定性）
1是□2否□
1是□2否□
血液生化检验
测定项目
测定值
单位
是否正常
如异常
有无临床意义
ALT
Iu/L
1是□2否□
1是□2否□
AST
Iu/L
1是□2否□
1是□2否□
BIL
μmol/L
1是□2否□
1是□2否□
BUN
mmol/L
1是□2否□
1是□2否□
Cr
μmol/L
1是□2否□
1是□2否□
心电图检查
是否正常：
是□否□
如异常有无临床意义：
是□否□
异常心电图具体描述：
医生签名：
＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
入组时检验报告粘贴单
用药情况记录表
用药天数
用药次数
用药时间（24小时制）
用药剂量（支）
医生签字
备注
D1
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
D2
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
D3
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
D4
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
D5
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
D6
No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
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