参考职业卫生档案.docx

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参考职业卫生档案

用人单位职业卫生管理档案

一、职业病防治责任制文件（见附件）3

二、职业卫生管理规章制度、操作规程（见附件）3

三、工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料3

四、职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录3

五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录（只需将职业卫生技术服务机构检测报告归档即可）7

六、职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录8

七、主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料9

八、职业病危害事故报告与应急处置记录11

九、劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录15

十、建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件18

十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件27

一、职业病防治责任制文件（见附件）

二、职业卫生管理规章制度、操作规程（见附件）

三、工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料

表3-1职业病危害因素接触情况

作业场所

岗位/工种

职业危害

因素名称

危害

来源

设备

状态

操作

方式

是否

隔离

接触职业危害人数

接触方式

总人数

女工数

男工数

四、职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录

表4-1职业病防护设施、应急救援设施基本信息

序号

职业病防护设施名称/应急救援设施

安装位置

技术参数/型号

安装数量

运行情况

备注：

职业病防护设施主要包括防尘（除尘器、喷水抑尘装置、吸尘器等）、防毒、防噪声、防高温、防工频电场、防寒防暑等设施。

应急救援设施包括应急救援器材、急救电话、防毒器具、风向标、泄险沟（槽）、报警装置、应急撤离通道、急救箱、急救药包、冲洗喷淋设施等

表4-2职业病危害防护设施维护、检修记录表

车间名称

车间负责人

防护设施名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

验收意见

负责人（签名）：

日期：

年月日

检修人：

检修日期：

年月日

表4-3职业卫生日常检查和处理记录表

车间名称

车间负责人

检查地点

检查情况记录：

1、警示标识设置情况：

2、防护设施运行情况：

3、应急救援设施、报警装置运行情况：

4、个人防护用品使用情况：

5、操作规程执行情况：

6、其他：

检查人员（签名）：

日期：

年月日时分-时分

整改意见：

负责人（签名）：

日期：

年月日

落实情况

车间负责人（签名）：

日期：

年月日

五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录（只需将职业卫生技术服务机构检测报告归档即可）

表5-1职业病危害因素超标原因分析与整改

单位名称

部门

检测点位置

危害数据名称、

检测数据

超标原因分析

生产工艺、防护设施、个体防护、检测点作业人数现状：

生产工艺、防护设施改进计划

拟采取的其

他整改措施

卫生工程、个体防护、警示标识设置、规程修订、教育培训等

单位安全部门

意见

日期：

年月日

单位主管领导

意见

负责人（签名）：

日期：

年月日

六、职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录

表6-1个人防护用品配备、发放记录

车间名称

个人防护用品名称

型号

数量

领发人

领发日期

七、主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料

表7-1劳动者职业卫生培训签到表

（一）、时间：

（二）、地点：

（三）、主讲人：

（四）、培训部门：

（五）、培训内容：

（六）、签到表（可附件）：

车间/部门

签名

车间/部门

签名

车间/部门

签名

表7-2用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训记录表

培训

机构

培训

时间

培训

地点

培训内容

到会人员

部门

职务

备注：

单位主要负责人、职业卫生管理人员应附安监部门发放的上岗证复印件。

表7-3严重工作岗位劳动者职业卫生培训记录表

序号

培训

单位

上岗前教育培训

在岗期间教育培训

备注

人数

学时

主要内容

人数

学时

主要内容

八、职业病危害事故报告与应急处置记录

职业病和疑似职业病人的报告

**安全生产监督管理局：

我厂于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：

疑似职业病人*人。

经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。

附：

1、职业病人名单及处理情况

2、疑似职业病人名单及处理情况

厂（盖章）

年月日

表8-1职业病病人名单及处理情况

姓名

车间、岗位

职业病名

诊断部门

诊断时间

处理情况

负责人（签名）：

日期：

年月日

表8-2疑似职业病人名单及处理情况

姓名

车间、岗位

疑似职业病名

体检机构

体检时间

处理情况

负责人（签名）：

日期：

年月日

表8-3职业中毒事故报告与处理记录表

企业名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

中毒事件情况：

1、发生时间：

年月日时

2、发生场所（车间名称）：

工作内容。

3、中毒情况：

接触人数发病人数。

送医院治疗人数死亡人数。

4、毒物名称：

事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

事故性质最终分析结论：

事件报告情况

1、报告时间年月日时

2、报告单位：

负责人（签名）：

日期：

年月日

九、劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录

职业健康监护档案

编号：

区县：

接触职业危害劳动者

职业卫生（健康）监护档案

姓名：

单位名称：

一、劳动者基本信息

姓名：

性别：

男（）女（）出生年月：

年月户籍：

上海（）外地（）

文化程度：

本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）

是否吸烟：

是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）

否（）

个人爱好：

既往史：

二、

劳动者的职业史

用人单位名称

从事工种

工作岗位

起始时间

接触职业危害因素名称

年月~年月

年月~年月

三、职业危害接触史

职业危害作业工种

职业危害工作岗位

检测时间

接触职业危害因素名称及浓度

有害因素名称

TWA（STEL/MAC）

有害因素名称

TWA（STEL/MAC）

有害因素名称

TWA（STEL/MAC）

有害因素名称

TWA（STEL/MAC）

年月~年月

年月~年月

四、职业卫生（健康）检查结果

检查时间

体检项目

健康监护类型

体检结果

体检单位

粉尘

毒物

物理因素

上岗前

在岗期间

离岗时

正常

复查

　病人

　禁忌症

其它

疾患

五、职业病诊疗情况

职业病诊断时间：

年月日诊断单位：

是否调离原岗位：

是（）否（）

职业病待遇：

1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打V）：

职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）

2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：

医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）

治疗康复情况：

时间

职业病

治疗或康复单位

时间

职业病

治疗或康复单位

治疗

康复

治疗

康复

十、建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件

附件1：

建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申请日期

填　写　说　明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。

属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

项目名称

项目地址

项目性质

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

预评价单位

职业病危害类别

一般□较重□严重□

申请类别

备案□审核□

申报材料：

1.申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函（2份）

2.建设项目职业病危害预评价报告（2份）

3.建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见（2份）

4.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）

5.其他相关材料（2份）

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：

（单位公章）

年月日

附件2：

建设项目职业病防护设施设计审查申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申请日期

填　写　说　明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。

属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

项目名称

项目地址

项目性质

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

职业病危害预评价报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：

□1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）

□2.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）

□3.建设项目职业病防护设施设计专篇（2份）

□4.建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）

□5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份）

□6.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份）

□7.其他相关材料（2份）

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：

（单位公章）

年月日

附件3：

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申请日期

填　写　说　明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。

属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

项目名称

工程地址

项目性质

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

其中：

职业卫生投资万元

实际总投资（万元）

其中：

职业卫生实际投资万元

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核或备案

报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核批准或备案文号

职业病危害类别

一般□较重□严重□

严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查

设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

申请类别

备案□验收□

职业健康检查

职工总人数

男

女

职业病危害

接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌症人数

职业卫生培训

受培训负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生

管理措施

职业病防治计划和实施方案

有□无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有□无□

职业卫生管理制度和操作规程

有□无□

职业卫生档案和健康监护档案

有□无□

职业病危害事故应急救援预案

有□无□

申报材料：

□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）

□2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）

□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）

□4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）

□5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）

□6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）

□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）

□8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份）

□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）

□10.其他相关材料（2份）

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：

（单位公章）

年月日

十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件