中医病历具体书写格式.docx
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中医病历具体书写格式
中医病史
病史书写格式
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻状况:
出生地:
职业:
入院时间:
记录时间:
发病节气:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
婚育(月经)史:
16
2010.09.13,1(足)-0(早)-0(留)-1(存)
家族史:
望、闻、切诊:
体格检查
T:
P:
R:
BP:
辅助检查:
初步诊断:
中医诊断:
××
证型:
×××
西医诊断:
×××
医师:
×××
24小时内入出院记录
姓名:
性别:
年龄:
职业:
入院时间:
出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
出院医嘱:
医师:
24小时内入院死亡记录
姓名:
性别:
年龄:
职业:
入院时间:
死亡时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过(抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
医师:
2012-09-1716:
20首次病程记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
病例特点:
拟诊讨论:
辨病辨证依据:
西医诊断依据:
初步诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
中医鉴别诊断(诊断不明确)
西医鉴别诊断(诊断不明确)
诊治措施分析:
诊疗计划:
1.护理
2.饮食
3.检查:
4.治疗:
治以××××,××××方加减
草药格式要求:
一排四味,自动对齐,特殊用法右上角标明,并加引号
例:
阿胶(烊)15g法半夏12g生牡蛎(先)30g旋复花(包)9g
7剂(2012.7.18~2012.715)
用法:
5.调护:
医师:
日常病程记录
2012-09-1716:
20×××主治医师查房:
1.补充病史和体征:
2.理法方药分析:
3.诊断依据
4.鉴别诊断
5.诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20×××主任医师查房:
1.病情分析:
2.理法方药分析:
3.诊疗意见:
医师:
2012-09-1716:
20疑难病例讨论
讨论日期:
主持人:
参加人员姓名、专业技术职务:
讨论意见:
主持人小结:
医师:
2012-09-1716:
20交班记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
拟于2010年8月28日9时交班。
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
交班注意事项:
2012-09-1716:
20接班记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
现于2010年8月28日9时接班。
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
接班诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20转出记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。
拟于2010年8月28日9时转入外科。
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
转科目的:
转科注意事项:
医师:
2012-09-1716:
20转入记录
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区,已于2010年8月28日9时转入本科。
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
转入诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20阶段小结
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区,目前已住院28天。
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
下一步诊疗计划:
医师:
2012-09-1716:
20抢救记录
病情变化情况:
抢救时间及措施:
抢救人员:
医师:
2012-09-1716:
20有创诊疗操作记录
操作名称:
操作时间:
操作步骤、结果:
患者一般情况:
过程是否顺利、有无不良反应:
术后注意事项:
是否向患者说明:
操作医师:
会诊记录(另页)
申请会诊记录
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
患者病情及诊疗情况:
请求会诊的理由及目的:
谢谢
此致
申请科别:
申请会诊医师:
申请会诊日期及时间:
会诊意见记录:
会诊意见:
谢邀
××医院××科××医师(姓名):
会诊日期及时间:
2012-09-1716:
20出院记录(另页)
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”入院,住院共28天,好转出院.
入院日期:
出院日期:
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过:
治疗过程详细(主要药品名称、剂量、给药途径、用药时间)
出院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
出院情况:
出院医嘱:
中医调护:
主治医师:
住院医师:
2012-09-1716:
20死亡记录(另页)
患者:
甄××,女性,45岁。
主因“腰酸乏力、面色少华十年,加重一周”入院,住院共28天,2012.9.17死亡。
入院日期:
死亡时间(具体到分钟):
入院情况:
入院诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
住院医师:
2012-09-1716:
20死亡病例讨论记录
讨论日期:
主持人:
参加人员:
讨论意见:
主持人小结:
记录者:
×××
普陀区中医医院
输血治疗知情同意书(另页)
姓名:
(男/女)年龄:
科别:
病案号:
临床诊断:
输血指征:
输血成分:
输血前检查:
ALTU/L;HBsAg;Anti-HBs
HBeAg;Anti-HBe;Anti-HBc;Anti-HCV;Anti-HIV1/2;梅毒
输血史:
有/无孕:
产:
输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但限于当前科技水平的发展,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下:
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染乙肝(乙肝、丙肝等)
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。
患者签署意见并签名:
,年月日
医师签字:
,年月日
备注:
普陀区中医医院
输血前、后评估表
输血前检查:
HBsAg(√)Anti-HBs(√)HBeAg(√)Anti-HBe(√)
ALT(√)Anti-HCV(√)Anti-HIV(√)梅毒(√)
第×次输血记录
输血前评估或依据:
临床表现及体征:
检测指标:
术中出血量:
输血开始时间:
输血品种和剂量:
红细胞:
××单位/ml冰冻血浆:
××单位/ml
其他:
医师签名:
日期:
输血后评估:
临床表现及体征:
检测指标:
输血效果:
输血结束时间:
输血反应:
无(√)有()
医师签名:
日期:
特殊检(查特殊治疗)同意书(另页)
特殊检查(特殊治疗)项目名称:
特殊检查(特殊治疗)项目目的:
可能出现的并发症及风险:
患者签名:
医师签名:
年月日
病危(重)通知书(另页)
姓名:
性别:
年龄:
科别:
目前诊断:
中医诊断:
证型:
西医诊断:
病情危重情况:
患方签名:
医师签名:
年月日