症状自评量表烟台站.docx
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症状自评量表烟台站
症状自评量表（SCL-90）—烟台站
1.姓名[填空题]*
_________________________________
2.性别[单选题]*
○男
○女
3.年龄（周岁）[填空题]*
_________________________________
4.头痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
5.神经过敏，心中不踏实[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
6.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
7.头晕或晕倒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
8.对异性的兴趣减退[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
9.对旁人责备委屈求全[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
10.感到别人能控制您的思想[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
11.责怪别人制造麻烦[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
12.记忆力减退[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
13.担心自己的衣饰是否整齐及仪态是否端正[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
14.容易烦恼和激动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
15.胸闷、胸痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
16.害怕空旷的场所或街道[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
17.感到自己的精力下降，活动减慢[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
18.想结束自己的生命[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
19.听到别人听不到的声音[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
20.发抖[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
21.感到大多数人都不可信任[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
22.胃口不好[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
23.容易哭泣[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
24.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
25.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
26.无缘无故地突然感到害怕[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
27.自己不能控制地发脾气[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
28.怕单独出门[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
29.经常责怪自己[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
30.腰痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
31.感到难以完成任务[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
32.感到孤独[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
33.感到苦闷[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
34.过分担忧[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
35.对事物不感兴趣[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
36.感到害怕[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
37.感情容易受到伤害[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
38.旁人能知道您的私下想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
39.感到别人不理解您、不同情您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
40.感到人们对您不友好，不喜欢您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
41.做事必须做得很慢以保证做得正确[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
42.心跳得很厉害[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
43.恶心或胃部不舒服[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
44.感到比不上他人[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
45.肌肉酸痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
46.感到有人在监视您、谈论您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
47.难以入睡[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
48.做事必须反复检查[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
49.难以作出决定[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
50.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
51.呼吸有困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
52.一阵阵发冷或发热[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
53.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
54.脑子变空了[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
55.身体发麻或刺痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
56.喉咙有梗塞感[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
57.感到没有前途没有希望[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
58.不能集中注意力[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
59.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
60.感到紧张或容易紧张[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
61.感到手或脚发重[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
62.想到死亡[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
63.吃得太多[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
64.当别人看着您或谈论您时感到不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
65.有一些不属于您自己的想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
66.有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
67.醒得太早[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
68.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
69.睡得不稳不深[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
70.有想摔坏或破坏东西的冲动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
71.有一些别人没有的想法或念头[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
72.感到对别人神经过敏[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
73.在商店或电影等人多的地方感到不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
74.感到任何事情都很困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
75.一阵阵恐惧或惊恐[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
76.感到在公共场合吃东西很不舒服[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
77.经常与人争论[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
78.单独一人时神经很紧张[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
79.别人对您的成绩没有作出恰当的评价[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
80.即使和别人在一起也感到孤单[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
81.感到坐立不安心神不定[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
82.感到自己没有什么价值[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
83.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
84.大叫或摔东西[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
85.害怕会在公共场合晕倒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
86.感到别人想占您的便宜[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
87.为一些有关“性”的想法而很苦恼[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
88.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
89.感到要赶快把事情做完[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
90.感到自己的身体有严重问题[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
91.从未感到和其他人很亲近[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
92.感到自己有罪[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
93.感到自己的脑子有毛病[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
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