实用参考不合理用药实例汇总doc.docx

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实用参考不合理用药实例汇总doc

第一部分抗感染药物不合理应用实例分析

一、给药方案不当

实例1：

男，42y，急性细菌性中耳炎

处方：

0.9%NaCl500ml，氨苄青霉素6.0g，静滴，qd

用药分析：

氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，qd给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。

其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果。

此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。

一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。

宜0.9%氨化钠100ml，氨苄青霉素2.0g，静滴，tid。

二、溶媒选择不当

实例2：

男，20y，泌尿系感染

处方0.9%NaCl100ml，依诺沙星0.2，静滴，bid

用药分析：

依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用NaCl等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。

宜用5%或10%葡萄糖100ml稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。

三、在同一输液中使用不宜配伍的药物

实例3：

男，38y，带状疱疹

处方：

5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦0.25g，维生素C2.0，静滴，bid

用药分析：

阿昔洛韦注射液碱性高PH10.5-11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。

宜用0.9%NaCl250ml，阿昔洛韦0.25g静滴，一天两至三次，缓慢静滴，一次滴注1h。

四、重复用药

实例4：

男，54y，混合痔

处方：

0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6g，静滴，bid，0.5%甲硝唑100ml，静滴，bid。

用药分析：

克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。

实例5：

男，34y，腹部外伤

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢西丁2.0g，静滴，bid，替硝唑0.4g，静滴，bid

用药分析：

头孢西丁为头霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。

实例6：

男，52y，咽喉炎

处方：

复方新诺明片0.96gPO.，bid，尼圣片0.3g，PO.，tid

用药分析：

尼圣为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg，复方新诺明片含甲氧苄啶80mg，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少，叶酸缺乏的不良反应。

宜选用其一即可。

实例7：

女，26y，上呼吸道感染

女，26y，因高热（体温40℃）、头痛、咳嗽3天而到医院就诊。

诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌肉注射，之后开具处方：

病毒灵片、维C银翘片和感冒通片PO.。

患者为减少药费支出，持方来到药店。

药师未询问患者是否已在医院注射药物降温，也未指出处方中的药物联用不当，就照单配药。

患者PO.上述药物30min后，突然出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即重回药店咨询药师。

药师这才考虑患者为应用退热药过量导致的“虚脱”，经送医院对症治疗后脱险。

　　提示：

复方氨基比林注射液本身为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛，三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多而致“虚脱”。

此外，临床上常见如感冒灵片加泰诺糖浆PO.、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或PO.）、红霉素加四环素（静脉点滴或PO.）、清开灵PO.液加抗病毒PO.液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于重复用药。

五、药理拮抗

实例8：

女，65y，支气管炎

处方：

5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，静滴，qd，0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6，静滴，bid。

用药分析：

阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。

两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。

不宜同用，用其一即可。

实例9：

男，36y，急性胃肠炎

因进食不洁食物，1h后出现腹痛、呕吐和腹泻而到医院就诊。

医生诊断为急性胃肠炎，给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等药对症支持治疗。

2h后患者症状无改善，故到附近某药店咨询药师。

药师细审处方，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔1h使用）。

约2h后患者上述症状明显缓解，3h后症状消失。

　　提示：

阿托品为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。

多潘立酮与阿托品合用，两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。

此外，藿香正气PO.液与阿托品类似，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱。

六、配伍不当

实例10：

女，46y，肺部感染、荨麻疹

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢曲松2.0g，静滴，qd，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸钙20ml，静滴，qd。

用药分析：

头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。

由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。

处理换用其它敏感抗菌药物治疗。

或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。

七、增加不良反应的联用

实例11：

新生儿，20d，流行性脑膜炎

处方：

0.9%NaCl50ml，头孢曲松0.3g，静滴，qd，复方新诺明0.1，PO.，bid

用药分析：

头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。

但由于两者血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。

停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。

实例12：

女，42y，急性胆囊炎

处方：

0.9%NaCl250ml，头孢哌酮2.0g，氢化可的松100mg，静滴，bid

用药分析：

头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。

故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十滴水等联用。

实例13：

男，68y，糖尿病并肺部感染，关节炎

处方：

加替沙星0.4g，静滴，qd，泼尼松龙25mg关节腔注射，2天后引起血糖升高，脚跟疼痛

用药分析：

加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。

对老年患者氟喹诺酮与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应。

尤以60y以上的老人居多，与激素并用则剧增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星应慎用，且不应与激素合用。

控制感染可选用β内酰胺类药，青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。

实例14：

女，42y，肾脓肿

处方：

氟罗沙星0.2g，静滴，bid，呋噻米20mg，静推，bid

用药分析：

氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。

宜选用三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0g静滴，bid。

实例15女，32y，急性泌尿系感染和慢性胃炎

因尿频、尿急和尿痛4天，伴上腹饱胀不适1天而到医院就诊。

患者既往有慢性胃炎病史1年，经体检和血、尿常规检查，医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎，给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片PO.；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊PO.。

服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状，遂到附近某药店咨询药师。

药店药师审核处方，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。

经调整药物1天后，患者症状消失，2天后恢复正常。

　　提示：

头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾脏毒性，但PO.给药毒性较小。

尽管如此，当同时联用其他对肾脏有损害的药物时，则其毒副作用增强，这对患有泌尿系疾病者尤其突出。

胃炎胶囊内含有庆大霉素，也具有一定的肾毒性（及耳毒性），不宜与头孢唑啉钠合用。

此外，维生素C片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用，也可使二药的肾、耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制。

八、选药不当

实例16：

男性患者，72y，慢性前列腺炎

处方：

0.9NaCl100ml，氨苄西林氯唑西林2.0g，静滴，bid

用药分析：

氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。

宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。

左氧氟沙星常首选。

实例17：

男性患者，47y，面部肿块切除术

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢曲松2.0g，静滴，qd，术前30min，

术后：

0.9%NaCl100ml，头孢曲松2.0，静滴，qd，0.9%NaCl100ml，克林霉素0.6，静滴，bid。

用药分析：

头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前30min静滴，预防手术切口感染。

三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。

克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。

克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。

九、超剂量使用

实例18：

女性患者，7y，右下腹股沟斜疝修补术

处方：

0.9%NaCl100ml，氨苄西林氯唑西林1.0g，静滴，bid

用药分析：

氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40mg/kg.d，严重感染100mg/kg.d分2次静滴。

腹股沟斜疝修补术为I类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。

氨苄西林氯唑西林宜0.4g静滴，bid，使用时限不超过24h。

十、无适应症用药

实例19：

男性患者，6y，上呼吸道感染

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢曲松1.0，静滴，qd

用药分析：

上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。

只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。

即使发生细菌感染在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。

青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。

十一、给药途径不合理

实例20：

女性患者，37y，阴道炎

处方：

氨必仙胶囊500mg，阴道上药，qn，制霉菌素片，50万u，阴道上药，qn

用药分析：

治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但就避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

氨必仙为PO.胶囊制剂，制霉菌素片为PO.片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求，局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤，宜选用相应的栓剂或泡腾片。

如甲硝唑栓、达克宁栓剂。

十二、用药先后顺序错误

实例21：

男性患者，64y，肺部感染

处方：

0.9%NaCl250ml，克林霉素1.2g，静滴，bid（先用），0.9%NaCl100ml，氨曲南2.0g，静滴，bid（后用）

用药分析：

氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。

先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。

如必须联用时必须满足以下两个条件。

1、繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；2、先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1h后再静滴速效抑菌剂克林霉素效果好。

医嘱中克林霉素日剂量2.4g，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴氨曲南，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6g静滴，bid，先静滴氨曲南1h后再静滴克林霉素。

实例22：

男性患者，56y，骨盆骨折并肺部感染

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢曲松2.0g，静滴，bid（先用），5%GS250ml，磷霉素4.0g静滴，bid（后用）

用药分析：

磷霉素、头孢曲松同作用于干扰细菌细胞壁的合成，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。

因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”[1]即先用磷霉素1h后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应PAE也最长。

医嘱先用头孢曲松再用磷霉素用药先后顺序错误，影响药物疗效。

十三、不根据患者肝肾功能选用药物

实例23：

男性患者，68y，慢性肾功能不全并肺部感染

处方：

0.9%NaCl100ml，头孢他定3.0g，静滴，bid

用药分析：

头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65y以上老年患者日剂量不超过3.0g。

患者为68y老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。

如头孢曲松2.0g静滴，qd。

该药半衰期长，qd即可。

且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。

十四、联用不当导致疗效减弱

　　案例：

男，45y，因上腹部疼痛（空腹痛明显）3年，伴腹胀、反酸和嗳气，纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。

医生给予法莫替丁胶囊PO.以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁林片）PO.以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。

用药一周后患者症状未见缓解，两周后患者到附近某药店咨询药师，药师经审核处方后，嘱其调整用药时间——法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2h服用。

次日患者症状明显缓解，继续此法治疗两个月后病愈。

提示：

多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状，但与法莫替丁同时联用，可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使其疗效减弱。

故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔两h左右使用；必要时可增加其他药物的剂量。

此外，PO.抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有PO.药等联合用药也可使后者的疗效有所减弱。

十X五、联用不当导致血药浓度过高

　　案例：

女，56y，因四肢关节反复疼痛12年，多饮、多尿、多食和消瘦6个月而到医院就诊。

医生经风湿三项（抗“O”、血沉和类风湿因子）及血糖检查后，诊断为类风湿性关节炎和糖尿病，给予甲磺吡脲片（达美康）PO.、保泰松片PO.，以及其他对症支持治疗。

患者第一次服药1h后，即出现饥饿、头晕、心悸和出汗症状；再过30min出现昏迷不醒，家人将其急送医院。

医生急查尿常规、尿糖、尿酮体及血糖后，诊断其为低血糖昏迷，经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30min后恢复正常。

　　提示：

甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，PO.吸收快，3-4h血药浓度达高峰，半衰期约10-12h，代谢后大部分从肾脏排出；老年人肾功能减退，药物在体内半衰期延长，排出减慢。

本例中病人为老年患者，病程长，肾功能估计有一定减退，加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。

此外，复方新诺明片（百炎净）、西咪替丁胶囊可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。

青光眼患者应禁用阿托品，否则可使眼压升高。

忌用不及“禁用”严格。

如青光眼患者忌用，东莨菪硷。

低血糖、急性肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者也属忌用胰岛素。

氢氧化铝属抗酸止血类药，主治胃溃疡。

但长期使用可以引起便秘，重者可引起肠梗阻。

长久便秘者慎用此药。

镇静、抗惊厥药中的异戊巴比妥是经肝代谢，肝功能严重减退者应慎用。