脊髓损伤评价.docx

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脊髓损伤评价

体格检查

T

P

R

BP

一般状况：

体型（正力型无力型超力型）

发育（正常畸形）

营养（良好中等良）

神志（清晰模糊）

体位（自动被动借助）

查体（合作不合作）

皮肤粘膜：

正常颜色湿度水肿弹性

疤痕：

压疮：

部位：

面积：

其他

淋巴结：

正常（肿大压痛）

头及器官：

头颅：

正常

眼：

正常眼睑眼球结膜巩膜瞳孔

耳：

正常外形听力

鼻：

正常

口腔：

正常咽舌

颈：

正常（静脉怒张甲状腺气管）

胸部：

正常对称畸型

肺脏：

三凹征

心脏：

心界：

心律：

（齐，不齐）

心率杂音

腹部：

平坦膨隆腹式呼吸静脉怒张

包块移动性浊音压痛反跳痛

肝脾肠鸣音

检查者：

检查日期：

其他检查：

详见附表

脊髓损伤神经系统检查表

项目

左侧

右侧

感

觉

痛觉

温度觉

触觉

位置觉

振动觉

鞍区感觉

浅反射区

上腹壁

中腹壁

下腹壁

提睾反射

跖反射

肛门反射

深反射区

肱二头肌

肱三头肌

膝腱

跟腱

球海绵体

病理反射区

Hoffman

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

膑、踝阵挛

注：

符号代表正常：

N；消失：

－；阴性：

（－）；减弱：

＋；阳性：

（＋）

肌张力评定（改良Ashworth法）

左

部位

右

日期

颈躯干

躯干

上肢

下肢

手

其它

评级标准：

0无肌张力增加

Ⅰ肌张力轻度增加：

受累部分被动屈伸时，在ROM之末，显现最小阻力或出现突然卡住和释放

Ⅰ+肌张力轻度增加：

在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％ROM均呈现最小阻力

Ⅱ肌张力较明显地增加：

通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动

Ⅲ肌张力严重增高：

被动运动困难

Ⅳ僵直：

受累部位被动屈伸呈现僵直状态而不能动

Clonus阵挛分级：

0无阵挛

Ⅰ阵挛1—4秒

Ⅱ阵挛5—9秒

Ⅲ阵挛10—14秒

Ⅳ阵挛15秒以上

肢体周径

左

部位

右

日期

上臂鹰嘴突上10cm

上臂鹰嘴突下10cm

大腿膑上15cm

大腿膑下15cm

检查者：

日期：

徒手肌力检查表

受检肌（群）

左

平面

右

三角肌/肱二头肌

C5

伸腕肌

C6

肱三头肌

C7

屈腕肌/手固有肌

C8

小指外展肌

T1

髂腰肌

L2

股四头肌

L3

胫前肌

L4

拇背伸肌

L5

腓肠肌

S1

检查者：

日期：

关节活动度检查评定表

右侧

评价时间

年

左侧

月日

月日

月日

月日

部位

检查

项目

正常值（度）

月日

月日

月日

月日

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

颈

前屈

~60

后伸

~70

旋转

侧屈

躯干

后伸

~20

屈曲

~60

侧屈

~40

旋转

~30

肩

前屈

~180

后伸

~50

外展

~180

内旋

~90

外旋

~90

肘

屈曲

~150

伸展

~0

前

臂

旋前

~90

旋后

~90

腕

掌屈

~90

背伸

~70

桡偏

~25

尺偏

~65

四指

MP

屈曲

~90

PIP

屈曲

~100

DIP

屈曲

~80

拇指

MP

屈曲

~60

PIP

屈曲

~80

MP

伸展

~10

DIP

伸展

~10

外展

内收

月日

月日

月日

月日

部位

检查

项目

正常值（度）

月日

月日

月日

月日

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

主动

被动

髋

屈

~125

伸

~15

外展

~45

内收

~45

外旋

~45

内旋

~45

膝

屈曲

~150

伸展

~0

踝

背屈

~20

跖屈

~45

内翻

~35

外翻

~25

趾

屈曲

伸展

1.MP：

掌指关节、RIP：

近排指间关节、DIP远排指间关节

2.因痉挛而活动受限者在角度后加S

3.因疼痛而活动受限者在角度后加P

4.N为正常活动范围

FIM记录表

评分

入院

出院

Ⅰ.自理活动

1.进食

2.梳洗修饰

3.沐浴

4.穿上身衣服

5.穿下身衣服

6.上厕所

Ⅱ.大小便控制

7.小便

8.大便

Ⅲ.转移

9.床轮椅

10.入厕

11.浴盆、沐浴室

Ⅳ.行进

12.步行/轮椅

步行*

步行*

轮椅

轮椅

两者

两者

13.上下楼梯

运动类评分合计：

Ⅴ.交流

14.理解

听*

听*

视

视

两者

两者

15.表达

言语*

言语*

非言语

非言语

两者

两者

Ⅵ.社会认知

16.社会交往

17.解决问题

18.记忆

认知类评分合计：

总计：

*此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√

FIM中功能水平评分标准

1独立活动中需另一人给予帮助（无帮助者）

（1）完全独立构成活动的所有作业均能规范地、安全地完成，不需要辅助设备或用品，并在合理的时间内完成

（2）有条件的独立具有一个或多个下述的情况活动中需要辅助设备，活动需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑

2依赖为了进行活动，病人需由另一个人给予监护或身体上的帮助所需的辅助水平如下：

（1）有条件的依赖病人自己付出50%或更多的努力，他们所需的辅助水平如下：

①监护或准备病人所需的帮助不多于备用（紧急时用）、提示或哄劝，帮助者与病人没有身体接触或者帮助者

②最小量的接触身体的辅助病人所需的帮助不多于轻触，他自己能付出5%或更多的努力

③中度辅助病人所需的帮助超出轻触或他付出的努力仅为50%—75%

（2）完全依赖病人付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的辅助或者活动根本就不能进行，需辅助的水平又分为：

①最大量的帮助病人付出的努力＜50%，但至少有25%

②完全辅助病人付出的努力＜25%

FIM功能独立分级

FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级：

126分：

完全独立

108—125分：

基本上独立

90—107分：

极轻度依赖或有条件的独立

72—89分：

轻度依赖

54—71分：

中度依赖

36—53分：

重度依赖

19—35分：

极重度依赖

18分：

完全依赖

为首两级可列为独立：

最后3级可列为完全依赖：

中央3级可列为有条件的依赖。

泌尿生殖功能检查表

项目

第一次

第二次

第三次

第四次

外生殖器

排尿方法

尿意

膀胱容量

残余尿量

一次排尿量

一日尿量

排尿次数

尿常规

中段尿培养

尿流动力学检查

肾功能检查

阴茎勃起

性交动作

排精情况

精液化验

其他检查

既往治疗

肛门直肠功能检查表

项目

第一次

第二次

第三次

第四次

肛门外观

排便方法

便意

便常规

既往治疗

其他检查

姓名

病历号

抑郁自评量表（SDS）

性别

年龄

疗区

床号

诊断：

注意：

根据近一周感觉，选适当位置划钩。

项目

偶有

有时

经常

持续

1.我感到情绪居丧、郁闷

1

2

3

4

*

2.我感到早晨心情最好

4

3

2

1

3.我要哭或想哭

1

2

3

4

4.我夜间睡眠不好

1

2

3

4

*

5.我吃饭向平时一样多

4

3

2

1

*

6.我的性功能正常

4

3

2

1

7.我感到体重减轻

1

2

3

4

8.我为便秘烦恼

1

2

3

4

9.我的心跳比平时快

1

2

3

4

10.我无故感到疲劳

1

2

3

4

*

11.我的头脑像往常一样清楚

4

3

2

1

*

12.我做事情向平时一样不感到困难

4

3

2

1

13.我做卧不安，难以保持平静

1

2

3

4

*

14.我对未来感到有希望

4

3

2

1

15.我比平时更容易激怒

1

2

3

4

*

16.我觉得决定什么事很容易

4

3

2

1

*

17.我感到自己是有用的和不可缺少的人

4

3

2

1

*

18.我的生活很有意义

4

3

2

1

19.假若我死了别人会过得更好

1

2

3

4

*

20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

4

3

2

1

注：

前面注*号者为反序记分。

总分：

标准分：

记录时间：

检查者：

姓名

病历号

焦虑自评量表（SAS）

性别

年龄

疗区

床号

注意：

每一条文字后有四个字母分别表示：

A没有或很少时间；B少部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间；E由工作人员评定

项目

A

B

C

D

E

1.我觉得比平时容易紧张或着急

1

2

3

4

2.我无缘无故地感到害怕

1

2

3

4

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐

1

2

3

4

4.我觉得我可能将要发疯

1

2

3

4

*

5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸

4

3

2

1

6.我手脚发抖打颤

1

2

3

4

7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1

2

3

4

8.我感觉容易衰弱和疲乏

1

2

3

4

*

9.我能心平气和，并且容易安静坐着

4

3

2

1

10.我觉得心跳得很快

1

2

3

4

11.我因为一阵阵头晕而苦恼

1

2

3

4

12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

1

2

3

4

*

13.我吸气呼气都感到很容易

4

3

2

1

14.我手脚麻木和刺痛

1

2

3

4

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼

1

2

3

4

16.我常常要小便

1

2

3

4

*

17.我手脚常常是干燥温暖的

4

3

2

1

18.我脸红发热

1

2

3

4

*

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

4

3

2

1

20.我做噩梦

1

2

3

4

注：

前面注*号者为反序记分。

总分：

标准分

记录时间：

检查者：

出师表

两汉：

诸葛亮

　　先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

　　宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

　　侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：

愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

　　将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：

愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

　　亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。

先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。

侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也

。

　　臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。

先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。

后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。

　　先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。

受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。

今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。

此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。

至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。

　　愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。

若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。

臣不胜受恩感激。

　　今当远离，临表涕零，不知所言。