《伤寒论》病愈汗出机理初探.docx

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《伤寒论》病愈汗出机理初探

《伤寒论》病愈之汗机理探析

提要：

论文对《伤寒论》病愈之汗的内在机转进行了探析，认为病愈之汗不仅是仲景临床观察、判断疾病痊愈过程的经验总结，也反映了机体内一系列的由病理向生理转变的复杂机理，诸如表闭阳郁，表开则汗；营卫不和，和则汗出；枢机不利，能枢则汗；里有郁热，热散则汗；近表之邪，邪出则汗；郁结之证，结开则汗；表兼里虚，正复（聚）则汗；表药治里，阳通则汗；表里不和，和通而汗；津液不升，津升则汗等等，这些病愈之汗的内在机转，是仲景学术思想的重要内容，具有重要的临床指导价值。

关键词：

伤寒论；病愈之汗；内在机转

《伤寒论》中，对治疗或未经治疗病愈有汗的现象论述颇多。

如柴胡桂枝干姜汤证：

“初服微烦，复服汗出便愈”；五苓散证“多饮暖水，汗出愈”以及“阳明病……歙歙如有热状,奄然发狂,戢然汗出而解”等等。

病愈之汗不仅是仲景临床观察、判断疾病痊愈过程的经验总结，也反映了机体内一系列的由病理向生理转变的复杂机理。

深入探讨其由病理向生理的内在机转，无疑对于认识疾病，判断预后，提高辨治能力都具有重要意义。

1、表闭阳郁，表开则汗

外寒束表而表闭，表闭则阳郁，因此开表是泻卫阳之关键，表闭得开，卫阳则汗出而泻，大论中，麻黄汤类发汗剂，皆以开毛窍而汗出泻卫。

如35条：

“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。

寒邪伤于太阳，寒性凝敛故汗孔闭塞，卫阳郁滞肤表，卫阳郁则经气不利，内迫于肺则肺气不宣而喘，属表闭阳郁的表实证，以麻黄汤“复取微似汗”，汗出则表闭得开，卫阳得泻，外寒消散而愈。

如38条：

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。

其“不汗出而烦躁”属表闭太重，阳气郁而不得宣泄，扰于胸中所致，因此应加重麻黄开表之力，佐以石膏以制约麻黄之热，以辛透之力以助麻黄达表，故以大青龙汤开表，表闭得开，汗出卫泻，诸证得消。

2、营卫不和，和则汗出

营卫不和证，调和营卫，往往周身有轻微汗出。

大论中的桂枝汤法，服药后“啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”。

此微似有汗就是营卫由不和到谐和的结果。

如12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

外感风邪，风性疏泻致卫气但开不合而营阴外出以汗自出，属营卫不和证，以桂枝通卫阳以解肌，芍药敛营阴，调和营卫，营卫和则周身微似汗出而自汗遂止，诸证皆去矣。

又如53条：

“病常自汗出者，以其营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。

营卫不和而自汗出，根本原因是卫气不谐，卫气受风邪摧残而不固，尽管发热等外证不显，却常自汗出，这种自汗出是卫气不固的原因，故仍以桂枝汤调和营卫，营卫和则微微汗出而愈，这种服桂枝汤之汗出，不仅把隐而不显的风邪祛除尽，而且桂甘辛甘化阳，又啜以热粥，有食入于阴，气长于阳则营卫调和的外在表现。

以上营卫不和证，一则受风性疏泻的影响而卫气病理性亢进的但开不合，一则受风性日久摧残而卫气病理性衰退的卫气不固，桂枝汤既可解肌发汗以泄卫，治疗卫气的病理性亢奋的营卫不和证，又可桂甘辛甘化阳，更有热粥相助，有食入于阴，气长于阳之功，治疗卫气病理性衰退的营卫不和证，不论何种营卫不和，以桂枝汤调其营卫，其营卫由不和到谐和，其表现都有微微汗出。

3、枢机不利，能枢则汗

少阳主枢，若少阳枢机不利，就会影响正气由里达表，若少阳能枢，正气就会抗邪于外而汗出。

如大论中101条：

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。

凡伤寒中风出现柴胡证，决不可用下法，若误用下法挫伤了正气向外之势，就容易变成坏病，但有时虽经误下，而柴胡证仍在者，这是正气受挫较轻，仍以小柴胡汤，不过，邪入少阳，已居半表半里，因此小柴胡汤中人参助正气，柴胡枢转气机，黄芩清郁火，使气机枢转，正气驱邪外出，但总是正气受挫而勉强吃力，因此出现战而得汗，战而得汗说明少阳已能枢转，正气达表。

邪入半表半里，不仅小柴胡汤可助气机枢转，针刺亦可助气机枢转而汗出，如大论中216条：

“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈”。

热入血室，血室即子宫，居躯壳之内，肠胃之外，居半表半里，热入血室之热欲外出而枢机不利，使郁热由子宫随冲脉上逆而头汗出，胞脉属于心而络于胞，热上扰心则谵语，半表半里属少阳肝胆，故刺肝之募穴期门以泻之，刺期门就是疏通经络，枢转气机，气机枢转，正气则抗热外散而濈然汗出病愈。

少阳枢机不利，影响表里之气的通达，治疗后，其汗出标志表里通达，少阳转枢。

4、里有郁热，热散则汗

汗出不仅消散表热，而且亦能宣散里热。

如大论中393条：

“大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之”。

大病初愈，气血尚未平复，余热未净，若操劳过早，最易热气浮越，枳实破胸中滞气，栀子清热除烦，豆豉宣散郁热，使热得清得散，故方后注曰：

“温分再服，复令微似汗”，此汗即是热邪外散之征。

再如《金匮·疟病脉证并治》“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。

温疟之病，热邪留着筋骨关节之间，白虎汤清泻筋骨和关节间的郁热，反佐以桂枝宣阳通络，使热从汗孔而散，故方后注曰：

“温服汗出愈”。

又如《金匮·呕吐下利病脉证治》“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”。

此为热郁水停证，文蛤汤是越婢汤加文蛤而成，是取麻黄挟石膏以清透里热，从汗而出，故方后注曰“汗出即愈“。

里有郁热证，由于热邪迫津外出往往有汗出，但与清宣郁热后汗出不一样，前者说明郁热炽盛，汗出而热不减，症不清，后者说明热得宣得清，且汗出后诸症随之消失。

5、近表之邪，邪出则汗

邪气离表较近，离里较远，居肌肉、关节经络者，应当从汗孔而出

如大论中71条：

“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。

发汗伤及三焦通调水道之功，致使水邪蓄于三焦腠理之间，形成太阳蓄水证，若水蓄于内则从小便而走，若水蓄于腠理，应从汗出，故以茯苓、猪苓、泽泻淡渗之品，使水有下行之势，白术散水，桂枝辛温通阳，外达皮肤，内行三焦，化气行水，合为散剂，“散者，散也”，又多饮暖水，令其出汗，使陈积宿水上下分消，近表者从汗而出，故曰“汗出愈”，此汗出不仅说明三焦气化功能得以恢复，而且腠理之水邪也已泻出。

又如175条：

“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。

其方后注曰：

“初服得微汗而解”，这是风湿流注关节证，风湿相搏于关节则骨节疼烦较甚，因此以术附走表胜湿，正如去桂加白术汤方后注云：

“三服都尽，其人如冒状，勿怪，以附子、白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。

又加桂枝通阳达外，使周身微微得汗，湿邪得化得出而病解。

再如《金匮·痉湿暍病脉证》篇中：

“风湿脉浮，身重汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”。

其方后注又言：

“下有陈寒者，加细辛三分，服后，当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥”。

风湿病人，腰下有陈寒者“怕冷较甚”，在防己黄芪汤之固表去风湿的基础上加细辛，以温散下寒，服后，陈寒之邪欲出不能，故“从腰下如冰”，又加坐被上，另将环绕着腰部，令温暖得微汗，使陈寒散出而病瘥。

大论中，邪从汗泻之证颇多，如麻杏薏甘汤证取“微汗”，麻黄加术汤证“覆取微似汗”，这些汗出都是偏表、偏上之水邪泻出之兆，正如《金匮·水气篇》中：

“师曰，诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。

6、郁结之证，结开则汗

郁结之证，往往影响气的升降出入而汗出不畅或无汗，若郁散结开，气升降出入正常，往往有周身汗出。

如大论147条：

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。

柴胡桂枝干姜汤主之”。

此为痰饮郁结少阳，应以化痰开结，枢转少阳为治，方中栝楼根化痰生津，牡蛎清热化痰软坚，痰饮之结的小便不利只可宣化，不宜渗利，所以不加茯苓，却加干姜协牡蛎以宣化痰饮。

头汗出说明阳郁太重，加桂枝既能温化痰饮，又有助于柴胡以解外，合之有开郁散结之功，方后注曰：

“初服微烦，复服汗出便愈”。

“初服微烦”并非药不对证，而是痰饮郁结未消散之时，姜桂反助其热，续服，痰化饮消，郁结散开，三焦通畅，柴胡桂枝即可使阳气透出于体外，濈然汗出而病解，此汗出是痰已化，结已开，郁已散，阳已通之征。

又如28条：

“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之“。

这是太阳病兼心下饮结证，太阳病虽然应该发汗而解，但水饮结于心下，不能外供皮毛，故发汗无效，应以开水饮为主，故以桂枝去桂加茯苓白术汤以利小便开水饮，水饮一开，水精四布，经气畅达，随翕翕发热之势，太阳表证作汗而解，由无汗至汗出，不仅说明表证已去，更重要说明饮结已经消散，阳气、津液已能达外。

7、表兼里虚，正复（聚）则汗

表兼里虚证，扶正后则自然汗出病解，如大论102条：

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之“。

伤寒二三日，就出现“心中悸而烦”的症状，说明平素里虚，营卫不足，经不起外邪侵袭，营虚于里，心气失养则悸，卫气不足欲作汗而不能就烦，营卫不足就不可发汗，以建中气，中气得建，中焦受气取汁，营阴得补，正气渐充，能并津液以外出作汗，烦就消失，表邪亦去，此即寓汗于补之意。

表兼里虚证，有时可以不经治疗，自行得汗而解。

如49条：

“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出而解”。

脉浮数，为表邪入里化热，但尚未完全入里，当先解表，后治里，若竟攻其里，是治疗错误，挫伤正气，幸喜表已极轻微，故未成结胸、痞硬的严重变证，而仅仅出现了身重、心悸等证。

心悸为营虚，身重是卫气受挫，里虚而有极其轻微表邪，待营卫之气恢复，正气内外充实，津液自和，便可自汗而解，故曰：

“所以然者，迟中脉数，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗而解”。

大论中关于表兼里虚而自汗病解的论述不少，但由于正虚程度不同，表邪轻重不同，其自汗而解之前表现出不同的症状。

如郁冒汗出而解者，93条：

“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈”。

366条：

“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解”。

战栗汗出而解者：

94条：

“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”。

发狂汗出而解者：

192条：

“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共病，脉紧则愈”等。

郁冒、振栗、发狂都是正气恢复而郁聚抗邪外出的表现形式，亦是作汗而解的先兆。

8、表药治里，阳通则汗

解表药治疗里证，其汗出往往标志着阳已通，气已化。

如《金匮·水气篇》中：

“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。

甘草麻黄汤是宣肺化气，通阳发汗剂，服后汗出而里水消，汗出说明甘草麻黄汤已宣通里气，而里水消散之征“水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气,水发其汗即已，脉沉者麻黄附子汤”，“水发其汗即已”，汗出不仅仅为水有出路，尤其是脉沉用麻黄附子汤发汗，而是使阳气通达，气化正常，其水自消之意。

“气分心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”。

水饮结于心下较重，有心下坚重症，若利小便已无济于事，只有以辛散通阳化气为法，故以桂枝汤去敛阴之芍药，加麻黄细辛附子宣通里气，“大气一转，其气乃散”，阳通气化，饮邪自消，何以知阳已通，气已化，服药后“当汗出，如虫行皮中”便知。

再如大论230条：

“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

其“上焦得通，津液得下，胃气因和”，是服小柴胡汤的病理机转，其“身濈然汗出”正说明“上焦得通”，上焦阳气得通，气机得化，则外有汗出，下有胃气因和，便硬自除。

9、表里不和，和通而汗

有些疾病，虽然病情复杂，表里寒热错杂，但往往最终“汗出而愈”，此汗出说明表里之气相通、相和。

如大论361条：

“下利脉数，有微热汗出，今自愈”。

虚寒下利症，里虚寒，而外有微热汗出并非里阳外越，而是里阳恢复到能由里达表，表里气和而汗出，故断定下利即将自愈。

又如257条：

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泻利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。

伤寒大下后，寒热错杂，虚实并见，表里不和，仲景以麻黄升麻汤清上温下，里气之阴阳恢复，气能由里达外，表里气和，故方后注曰：

“令尽，汗出愈”。

此汗出就是气相和、相通于表里而愈之兆。

10、津液不升，津升则汗

大论中津液难升症，一则津液郁而不能升达，一则阴津亏而无津升达，津液能升达时说明津液得布或阴津恢复能升，何以知津液已能升达于上，汗出便知。

如32条：

“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。

33条：

“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。

太阳与阳明合病，表闭较重，使胃中津液不能正常宣泄，或下迫为利，或上逆为呕，以葛根汤开表，升津，汗出而解，汗出不仅表明表闭得开，而且亦说明津液已升达。

太阳病兼项背强几几证，项背强属津液不能升达，筋脉失养所致，桂枝加葛根汤、葛根汤都有“复取微似汗”这种病解，不仅开表驱邪，调和营卫，而且亦反映葛根生津液且能升达以滋养筋脉。

又如《金匮·痉湿谒病脉证治》：

“太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”。

柔痉就是素体津液不足，又受风邪所致，故以栝楼根大生津液，桂枝汤调和营卫，去风邪，又啜热粥以助药力，使津液通达，滋养筋脉，方后注曰：

“取微汗”，此汗既说明风邪去，又说明津液已经充足并能升达。

综上所述，病愈时周身微微汗出，并不是简单的表证消除，而是正气恢复、邪气排泄、气机畅通的复杂过程的外在表现，临床上应仔细观察病情，正确辨析汗出，有时汗出是病愈之吉兆。