结肠癌临床路径.docx

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结肠癌临床路径

脂肪瘤临床路径

（2017年县医院适用）

一、脂肪瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脂肪瘤（ICD-10：

D17.101，D17.201，D17.305,D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）

行皮下组织病损切除术,软组织病损切除术，小肠病损切除术，大肠病损切除术（ICD-9-CM-3：

86.3072，83.39017，45.33008，45.41001）

释义：

（1）本路径适用于外科手术途径治疗脂肪瘤患者。

对于浅表脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤患者，局部切除是主要治疗手段；对于腹盆腔脂肪瘤，则可能行部分肠段甚至联合脏器切除术。

⑵对于病变性质尚不明确的患者，在病变切除后，标本送作病理检查，并根据病理结果决定是否需要其他治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《腹部外科学》（教育部教材委员会编著，人民卫生出版社）

1.体格检查：

四肢及躯干皮下肿物，单发或多发，大小不一，肿瘤质软、界限清楚。

肿瘤位于肌肉间深部组织的可见局限性隆起，肌肉收缩时可触及肿块。

位于小肠及结直肠壁粘膜下或浆膜下的肿瘤体征不明显。

位于腹膜后及肠系膜内肿瘤较大者可触及腹部质软肿物。

2.临床症状：

肿瘤较小时常无临床自觉症状，少数患者伴有局部疼痛，肿瘤较大可伴有局部不适，部分肿瘤临近关节部位偶可伴有活动受限；部分肠周肿瘤可导致腹痛、腹胀、肠梗阻等症状。

腹盆腔内的病灶往往在检查时偶然发现，无临床症状。

3.影像学检查：

超声、CT或MRI提示局部脂肪样改变，质地均匀，界限清楚。

4.内镜检查：

胶囊内镜或纤维结肠镜检查可见粘膜下黄色隆起性病变，超声内镜可见肠壁内低回声病变，质地均匀，界限清楚。

5.病理检查：

完整切除活检可明确作出病理诊断。

释义：

（1）浅表皮下脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤可表现为单发或多发，单发脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、颈部，常呈椭圆形，长轴多与皮肤平行，多发脂肪瘤多成对称性，质地稍硬，可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小肠或结直肠，肿瘤较小时可无明显症状，肿瘤增大到一定程度时患者可有腹胀、腹痛、腹部包块甚至反复肠套叠、肠梗阻症状。

在腹膜后肾周、肠系膜内也可以见到脂肪瘤，多在体检时偶然发现。

⑵超声检查可以观察包块数量、部位、大小、形态、边界、有无包膜、内部回声、毗邻关系、内在及周边血流分布情况等；CT及MRI也有助于肌间及腹盆腔脂肪瘤的诊断及治疗选择。

另外，胶囊内镜、肠镜及超声内镜检查有助于肠壁内脂肪瘤的诊断及鉴别。

⑶手术切除的肿瘤组织均应送病理组织学检查，常规石蜡包埋，HE切片染色行病理组织学分析。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《腹部外科学》（教育部教材委员会编著，人民卫生出版社）

1.皮下组织病损切除术

手术指征：

1）体格检查或影像检查四肢或躯干（胸壁、腹壁、背部）皮下软组织肿块，2）局部不适症状，3）单发肿瘤大于3-5cm，4）肿瘤临近关节部位局部活动受限，5）不能除外软组织肉瘤需明确病理诊断。

2.深部肌间肿瘤切除术

手术指证：

1）体格检查或影像检查四肢或躯干（胸壁、

腹壁、背部）深部肌间脂肪样肿物,2）局部不适症状，3）单发肿瘤大于3-5cm，4）肿瘤临近关节部位局部活动受限，5）不能除外软组织肉瘤需明确病理诊断。

3.腹盆腔脂肪瘤切除术

手术指证：

1）体格检查发现腹部包块和或影像检查肠道壁存在脂肪瘤样肿物,2）伴有明确相关性肠道不适症状（反复发作肠套叠），3）单发肿瘤大于3-5cm，4）不能除外软组织肉瘤需明确病理诊断。

释义：

（1）对于皮下浅表脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤，若肿瘤较大，明显影响患者局部活动，或伴有明显不适症状，或肿物性质不明、不除外恶性者，则予以手术局部切除。

（2）对于腹盆腔脂肪瘤，若肿物引起不适症状，如腹痛、腹胀等，甚至出现反复肠套叠、肠梗阻症状时，则予以手术切除。

手术入径可选择开腹或腹腔镜下肿物切除，脂肪瘤切除主要以肿物局部切除为主，必要时则需切除部分肠段或联合其他脏器切除术。

（3）术前充分评估脂肪瘤对患者的影响及潜在风险，若肿瘤较小、对患者日常生活无明显影响，则可暂不予处理，密切观察。

但对于深部肌肉间和腹盆腔脂肪瘤应持积极处理的态度。

（四）标准住院日为2-21天。

释义：

（1）皮下浅表脂肪瘤

皮下脂肪瘤大多在门诊经局部麻醉即可切除，故术前准备时间短，多于手术当日即可出院，部分患者术后住院恢复2-3天。

（2）深部肌间脂肪瘤

深部肌间脂肪瘤术前准备时间短（约1天），同时大多数患者在入院前即可完善术前检查及化验，多数患者可在术后当天即可出院，部分患者术后住院恢复2-3天。

（3）腹盆腔脂肪瘤

患者入院后，术前准备2-4天，手术日为入院第5-7天，术后住院恢复6-14天，由于部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分肠段切除术，故术前部分检查需肠道准备，因此，术前准备阶段可适当延长，但应缩短术后住院天数，尤其是腹腔镜手术术后恢复快，可明显缩短术后住院日，各医疗机构根据临床科室不同的运行状况在此时间范围内完成诊治均符合路径要求。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

脂肪瘤疾病编码。

2.术前评估肿瘤符合手术条件者可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

释义：

（1）患者术前辅助检查考虑肿物为脂肪瘤可能性大，且肿物引起明显不适症状，或影响活动，或需明确肿物性质者。

⑵具备手术适应症，且无下列禁忌症:

①全身状况恶化无法耐受手术。

②心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无法耐受手术者。

⑶入院检查发现其他疾患或伴随疾病时，如该疾病必须于术前治疗或调整，否则增大手术风险、增加术后并发症出现几率、延长术前准备时间及住院时间、影响患者预后，则不宜进入路径，如：

控制欠佳的高血压，严重的控制不良糖尿病，心肺功能不全，肝肾功能不全，严重出血倾向，严重感染等。

（六）术前准备（术前评估）1-5天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝、肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图；

（4）超声

（5）腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和肠镜检查。

2.根据患者病情，必要时行超声心动图、动态心电图、肺功能等。

释义：

⑴必须进行的检查，不仅仅是术前明确诊断，同时也是明确手术指征、排除手术禁忌症的关键，术前必须完成，不可或缺。

临床主管人员需认真分析结果，对疑难者或出现指标明显异常者必要时可复查明确，且应采取相应处置措施直至指标符合手术要求。

⑵对于皮下浅表脂肪瘤或深部肌间脂肪瘤，往往在局麻下便可完成手术，因此对患者心肺功能要求较低，故可根据患者具体情况及具体麻醉、手术方式增减相关术前检查项目。

⑶若患者常规心电图异常，或既往存在心脏疾患者可行超声心动图，动态心电图检测；对长期吸烟者，既往肺部疾患者应进行肺功能检查。

⑷对于腹盆腔脂肪瘤患者，则需全麻下手术治疗。

对于需行全麻手术者，高龄或超高龄患者需常规进行心肺功能评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

释义：

（1）对于行单纯脂肪瘤局部切除者，手术切口为I类切口，按照规定，不需要预防性使用抗生素。

（2）对于腹盆腔脂肪瘤需行部分肠段切除的患者，手术切口为Ⅱ类切口，术后有发生感染的风险，按照规定于围手术期可预防性使用抗生素，可选用二代或三代头孢菌素，但应严格掌握使用指征，使用剂量及疗程根据患者身体状况、手术分级、发热情况、血象情况综合判断。

结肠肠道内存在厌氧菌属，通常情况下应联合抗厌氧菌药物。

（八）手术日为入院第≤7天。

1.麻醉方式：

局麻或连续硬膜外麻醉或全麻。

2.手术耗材：

吻合器和闭合器（肠道脂肪瘤需联合肠切除吻合，肠道重建用）。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.术中病理：

冰冻（必要时）。

5.输血：

视术中情况而定。

释义：

⑴对于腹盆腔脂肪瘤需行部分肠段切除患者，应用外科器械进行切除吻合在具备相当条件的医疗机构中已经逐步成为常规，可缩短手术时间、减少创伤，也有利于患者术后恢复。

但这不意味着排斥传统的手法吻合。

器械吻合会增加相应的治疗费用。

⑵对于术中考虑肿物性质待定，可根据具体情况决定是否性进行术中冰冻病理检查，根据结果明确诊断，修正分期，明确手术方式及范围。

⑶严重贫血影响手术治疗者应术前输注血制品纠正，除非出现急性失血或预计可能出现手术失血较多的情况，否则不鼓励术中常规输血。

（九）术后住院恢复≤10天。

1.术后病理：

病理学检查与诊断包括

（1）切片诊断（分类分型）；

（2）免疫组化。

2.必须复查的检查项目：

血常规，肝肾功能、电解质、血糖。

3.术后用药：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

释义：

⑴脂肪瘤标准的病理报告应包括大体标本描述及病理诊断内容。

病例报告中需包含肿瘤的分类分型。

根据具体情况（如不典型脂肪瘤）及各地区具体病理检测条件决定是否行免疫组织化学指标及分子生物学指标的检测。

⑵术后1～7天应根据患者的恢复状况按时复查，包括血象，肝肾功能，电解质情况，血糖等，及时掌握患者状态并完成相应处置。

除此常规项目外，可根据患者围手术期出现的异常情况添加相关检查以便准确把握并正确处理。

（十）出院标准。

1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。

2.没有需要住院处理的并发症。

⑴在伤口基本愈合，无感染、无积液及脂肪液化情况下，可出院后拆线。

⑵出院证明材料中，应包括：

肿瘤的详细病理诊断，手术时间及方式，下一步治疗方案，定期复查等。

⑶无需住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

2.脂肪瘤切除术切除范围根据肿瘤部位、大小等决定，可分为皮下浅表肿物局部切除术，深部肌间肿瘤切除术，肠道脂肪瘤切除术（肠壁部分切除修补术、小肠部分切除吻合、结肠部分切除吻合、联合脏器切除术等）。

释义：

⑴围手术期时伴随疾病，住院期间必须予以治疗或调整改善，否则可增加手术风险或患者术后并发症发生几率、延缓恢复。

如：

高血压、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、梗阻造成营养不良、出血、贫血等情况。

因此造成术前准备时间及住院时间延长，以及住院费用增加，应视为变异情况。

⑵患者出现危急生命的并发症：

如心脑血管意外、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。

⑶术后出现并发症，包括感染（腹盆腔、伤口、肺感染等）、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、机械性梗阻、伤口延迟愈合等情况，部分并发症需进行再次手术解决，部分需经过相应的非手术治疗，因此造成住院时间延长以及住院费用增加，应视为变异情况。

⑷患者或家属于术前准备期间因自身原因提出放弃手术或终止治疗出院，或于术后恢复期间在尚未达到出院标准但因自身原因提出终止治疗自动出院的情况，应视为变异情况。

二、脂肪瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脂肪瘤（ICD-10：

D17.101，D17.201，D17.305，D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）

行皮下组织病损切除术，软组织病损切除术，小肠病损切除术，大肠病损切除术（ICD-9-CM-3：

86.3072，83.39017,45.33008，45.41001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-21天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

（手术准备日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□上级医师查房与手术前评估

□完成上级医师查房记录

□确定诊断和手术日期

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”

□向患者及家属交待围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科护理常规

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、感染性疾病筛查

□胸片、心电图、超声、腹盆腔CT和/或MRI、肠镜

□肺功能、超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□外科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往疾病基础用药

临时医嘱：

□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）

□次日晨禁食水

□当晚、次日晨肠道准备各一次

长期医嘱：

□外科护理常规

□二级护理

临时医嘱：

□术前医嘱：

□常规准备次日在全麻或连续硬膜外麻醉下行皮下浅表肿物局部切除术，深部肌间肿瘤切除术，肠道脂肪瘤切除术

□次日晨禁食水

□次日晨留置胃管、尿管

□常规皮肤准备

□当晚次日晨肠道准备各一次

□抗菌药物

主要护理

工作

□介绍病房环境及相关制度

□入院护理评估

□指导并协助患者到相关科室进行检查

□告知特殊检查（如结肠镜、腹部盆腔ct等）注意事项

□入院第二日晨空腹留取化验

□实施相应级别护理

□饮食指导

□相关治疗配合及用药指导

□肠道准备

□告知患者检查次日晨禁食水

□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试

□手术前肠道准备及物品准备

□手术前心理疏导及手术相关知识的指导

□告知患者术日晨禁食水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第5天

（手术日）

住院第6天

（术后第1天）

住院第7天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□根据术前诊断明确决定手术范围

□确定有无麻醉并发症

□上级医师查房

□确定有无手术并发症

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染

□完成术后病程记录和上级医师查房记录

□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□完成术后病程记录和上级医师查房记录

□根据引流情况决定拔除引流管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科术后护理常规

□一级护理

□禁食水

□胃肠减压接负压吸引

□记出入量

□腹腔置引流管接无菌袋

□留置尿管接无菌袋

临时医嘱：

□测BP、P

□吸氧

□手术中标本送病理检查

□抗菌药物

□补液

长期医嘱：

□同前

临时医嘱：

□测BP、P

□补液

□抗菌药物

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□止痛（必要时）

长期医嘱：

□同前

临时医嘱：

□测BP、P

□补液

□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理

□抗菌药物：

根据细菌培养+药敏结果进行调整

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

主

要

护

理

工

作

□术日晨完成术前常规准备

□置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物

□全麻复苏物品准备

□执行一级护理

□观察患者情况

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□腹壁造口患者执行造口护理常规

□评估患者疼痛等级，实施疼痛护理

□执行一级护理

□禁食水

□半卧位

□观察患者病情变化

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□用药及相关治疗指导

□执行级别护理

□禁食水

□观察患者病情变化

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第8-11天

（术后第3-7天）

住院第12-17天

（术后第8-12天）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染

□根据引流情况决定拔除胃、尿管

□根据引流情况决定拔除引流管

□上级医师查房，手术效果评估

□根据引流情况决定拔除引流管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科二级护理常规

□饮食（酌情）

临时医嘱：

□测BP、P

□拔胃管

□拔尿管

□补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）

□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理

□抗菌药物治疗（酌情）

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

长期医嘱：

□外科三级护理常规

□饮食（逐步恢复）

临时医嘱：

□测BP、P

□拔除引流管

□拆线

主

要

护

理

工

作

□执行级别护理

□饮食指导

□观察患者病情变化

□准确记录出入量

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□观察患者排便情况

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

□执行级别护理

□饮食指导

□观察患者病情变化

□协助患者活动，预防并发症发生

□观察患者排便情况

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第13-20天

（术后第13天）

住院第21天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□完成出院小结

□完成病案首页的填写

□通知出院处

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科三级护理常规

□普食

临时医嘱：

□测BP、P

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□观察患者情况

□出院指导

□告知拆线后相关注意事项

□进行出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名