放射诊疗许可证校验申请表.docx
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放射诊疗许可证校验申请表
《放射诊疗许可证》校验申请表
申请单位：
许可项目：
校验项目：
申请日期：
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
负责人
地址
联系电话
放射诊疗许可证号
取得时间
放射诊疗许可项目
放射诊疗校验项目
放射诊疗许可证校验应提交的资料
□1、放射诊疗许可校验申请表；
□2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件；
□3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件；
□4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明；
□5、在用放射诊疗设备（或放射源） 设备情况一览表；
□6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）；
□7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件）
□8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告；
□9、放射事件发生与处理情况；
□10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
卫生计生
行政部门审查意见
经办人（签字）卫生计生行政部门（签章）
年月日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号
装置名称
型号
生厂厂家
设备编号
主要参数
安装时间
所在场所
非密封型放射性同位素一览表
核素名称
用途
物理状态
最大等效年操作量（Bq）
最大等效日操作量（Bq）
操作场所
工作场所级别
甲级
□（）
乙级
□（）
丙级
□（）
密封型放射性同位素一览表
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
装置名称
型号
生厂厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申请单位：
XXXX医院
许可项目：
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
校验项目：
放射诊疗许可
申请日期：
XX年XX月XX日
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
XXXX医院
负责人
王红
地址
武汉市XX区XX路XX号
联系电话
8765XXXX
放射诊疗许可证号
（鄂）卫放证字（2010）第XX号
取得时间
2010年X月X日
放射诊疗许可项目
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
放射诊疗校验项目
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
放射诊疗许可证校验应提交的资料
（一式两份）
√1、放射诊疗许可校验申请表；
√2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件；
√3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件；
√4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明；
√5、在用放射诊疗设备（或放射源） 设备情况一览表；
√6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）；
√7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件）
√8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告；
√9、放射事件发生与处理情况；
√10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
卫生计生
行政部门审查意见
经办人（签字）卫生计生行政部门（签章）
年月日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号
装置名称
型号
生厂厂家
设备编号
主要参数
安装时间
所在场所
1
DRX线摄影系统
MUX-100DJ
日本岛津
201001
640mA
2010年x月x日
住院部一楼放射科
2
CT
Highspeed
GE
201002
140mA
2010年x月x日
住院部一楼放射科
3
直线加速器
23EX
美国瓦利安
201003
15Mv
2010年x月x日
门诊部一楼肿瘤科
非密封型放射性同位素一览表
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量（Bq）
最大等效年操作量（Bq）
操作场所
工作场所级别
甲级
□（）
乙级
□（）
丙级
□（）
131碘
诊断治疗
液体
7.4×108
1.4×1010
住院部一楼核医学科
√
密封型放射性同位素一览表
核素名称
活度
（Bq）
活度测量日期
生产厂家
所在场所
90锶
9.80×108
2009年X月X日
中国原子能科学院
门诊部一楼核医学科
含密封源装置
装置名称
型号
生厂厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
60钴治疗机
FC-800
山东新华
60Co
1.48×1014
2008年X月X日
门诊部一楼放疗科
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