医院感染管理制度及职责.docx

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医院感染管理制度及职责

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医院感染管理制度及职责

一、门诊的医院感染管理

1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。

4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。

7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。

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二、发热门诊的医院感染管理

1、布局合理，有流动水洗手设施。

2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。

3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。

4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。

5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。

6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。

7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。

8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。

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三、治疗室的医院感染管理

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。

无菌物品过期重新灭菌。

设有流动水洗手设施.

2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.

3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。

启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。

5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。

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四、病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾\抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

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9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

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五、产房的医院感染管理

1、产房周围环境必须清洁、无污染源。

布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。

3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。

接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。

4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。

5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。

有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。

6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。

7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。

8、吸引器、吸引瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。

9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。

常用无菌敷料罐.

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应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品（如棉球、纱布等）一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。

10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。

11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。

12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。

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六、手术室的医院感染管理

１、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

２、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

３、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。

加强消毒灭菌质量的监测。

４、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

５、洗手刷应一用一灭菌。

６、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

７、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日.

8、格限制手术室内人员数量。

９、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。

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10手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

七、供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。

4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。

5、防护措施与用品符合要求。

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八、检验科的医院感染管理

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。

5、报告单应电脑打印后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。

7、保持室内清洁卫生。

每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染.

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九、营养食堂的医院感染管理

1、布局合理；设有消毒、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。

2、工作人员应注意卫生，勤洗手。

3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。

4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。

5、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要

求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

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十、消毒药械的管理

1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门予以解决。

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5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。

十一、一次性使用无菌医疗用品的管理

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

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3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

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十二、导尿感染的预防、控制措施

（一）严格掌握导尿指征

一般指征为：

1、解除尿道梗阻；

2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流；

3、泌尿道或周围器官的外科手术；

4、准确测量危重病人的尿量。

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（二）限制不必要的导尿

1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。

2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。

（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。

（四）插管

1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；

2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。

3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。

4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

（五）插管后

1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：

应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。

2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。

4、避免冲洗（堵塞除外）。

5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。

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6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。

7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。

十三、皮肤、软组织感染的预防、控制措施

（一）褥疮的预防、控制措施

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。

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4、增进营养摄入，增强体质。

（二）外科切口感染预防、控制措施

定义：

手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。

手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）

无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。

有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。

预防切口感染措施：

（一）缩短住院时间：

为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。

（二）术前措施

1、术前皮肤准备：

术前最好用消毒肥皂沐浴；

一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂；

严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；

无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。

2、术前合理使用抗菌药物

在下列情况下进行围术期预防性用药；

胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术；

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结肠手术前肠道准备

营养不良等全身情况差者

接受激素、抗代谢药等治疗者

有休克症状者

进行人造物置留者

有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者

严重创伤患者，如开放性骨折等

预防应用抗生素的方法：

术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；

手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；

术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。

有人提出分散给药，不超过48小时。

（三）手术人员的准备

医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。

（四）术后控制措施：

1、敷料渗湿后立即更换；

2、四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力；

3、抬高患技

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（五）手术器械的管理

1、手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：

2、备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

3、麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

4、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十四、胃肠道感染预防、控制措施

（一）、加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。

（二）、加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。

（三）、加强对患儿的管理

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工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。

对感染性腹泻患儿应进行隔离。

（四）、实行流行中的综合控制措施

一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。

1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。

2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。

限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。

3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。

4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。

5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。

十五、治疗室医院感染预防、控制措施

（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求

1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。

2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。

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3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。

4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

（二）、治疗室的设置

根据医院大小性质不同而异。

1、环境要求：

⑴房间宽敞明亮，采光良好。

⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。

擦手毛巾专人专用，每日消毒。

2、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。

清洁区：

⑴相对无菌区：

该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。

区内可放置无菌物品柜、配液台等。

⑵清洁区：

该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。

污染区：

存放治疗后用过的物品及器械。

放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。

3、人员素质要求：

（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。

操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。

工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。

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（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。

4、环境管理

⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。

（2）处理污物时要避免污物扩散污染。

（3）坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。

5、治疗室物品的管理

⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）

（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。

（4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。

（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。

（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。

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6、物品存放等具体工作应注意以下各项：

（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。

（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。

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（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。

进入病房备快速手手消毒剂。

（4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。

（三）、治疗室物品消毒、灭菌要求

1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。

灭菌后器具不得检出一切微生物。

2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。

3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。

如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。

5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。

十六、医务人员医院感染预防、控制措施

（一）、经呼吸道传播疾病的预防

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医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。

一般预防控制措施如下：

1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作

2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。

3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。

4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。

5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。

6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。

7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。

8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。

（二）、经血源传播疾病的预防控制措施

常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：

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1、对血液、体液采用标准预防。

2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。

3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被