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诊断学重点

仅供参考~~此份到血液~

绪论

症状概念：

是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

体征概念：

是患者的体表或内部结构发生可觉察的改变。

第一篇问诊

第四章常见症状

第十六节、黄疸

三类常见黄疸：

溶血性黄疸：

㈠临床表现：

一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。

慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。

㈡实验室检查：

血清结合胆红素（CB）增加．以非结合胆红素（UCB）为主，CB基本正常。

由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。

肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加．由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。

急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。

血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。

肝细胞性黄疸：

㈠临床表现：

急性：

皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有皮肤瘙痒。

疲乏、食欲减退，2－3周可消退，严重者可有出血倾向。

慢性：

肝硬化出现黄疸多伴有腹水。

㈡实验室检查：

血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。

尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。

此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。

胆汁淤积性黄疸：

㈠临床表现：

皮肤呈暗黄色．完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白闻土色。

㈡实验室检查：

血清CB增加，尿胆红素试验阳性、尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。

第十四节、腹泻

发病机制：

1.分泌性腹泻：

肠粘膜分泌亢进，如霍乱弧菌引起的大量水样腹泻，霍乱弧菌肠毒素激活肠

粘膜细胞内的腺苷酸环化酶使环磷酸腺苷（cAMP）含量增高，导致水电解质分泌到肠腔

中导致腹泻。

2.渗透性腹泻：

肠内容物渗透性增高，对水电解质吸收增加导致腹泻（乳糖、甘露醇、盐类

泻剂）

3.渗出性腹泻：

肠道炎症（细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克隆病）导致肠粘膜渗出增加导致

腹泻

4.动力性腹泻：

肠蠕动加快（急性肠炎、甲亢、肠易激综合症、类癌综合症）

5.吸收不良性腹泻：

短肠综合症、吸收不良综合症、术后切除

临床表现：

1.起病及病程：

急性多骤然，病程短，慢性病程长多见于慢性感染、吸收不良、肠道肿瘤

2.腹泻次数及粪便性质：

急性腹泻次数多达10以上每天，量多而稀薄；慢性腹泻每天次数

可为数次，可为稀薄也可带粘液、脓液或血液如慢性细菌性痢疾或阿米巴痢疾。

霍乱呈米

泔样便，阿米巴痢疾呈果酱样便。

3.腹泻与腹痛关系：

急性常有腹痛，小肠疾病腹痛在脐周附近，便后多不缓解；结肠疾病疼痛多在下腹，便后缓解。

伴随症状：

1.腹泻伴发热：

急性菌痢、伤寒、副伤寒

2.伴里急后重：

急性痢疾、直肠癌

3.伴明显消瘦：

肠道肿瘤、吸收不良综合症

4.伴皮下出血或皮疹：

败血症、伤寒、副伤寒

5.伴关节痛或关节肿胀：

克罗恩（Crohn）病、慢性非特异性溃疡性结肠炎

6.伴腹部包块：

胃肠肿瘤、肠结核、克罗恩（Crohn）病

7.伴严重失水：

分泌性腹泻

第十三节、腹痛

临床表现：

1、腹痛部位：

一般腹痛部位多为病变所在部位。

胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，

疼痛多在中上腹部

胆囊炎、胆石症、肝脓肿等

疼痛多在右上腹

急性阑尾炎

痛在右下腹McBurney点

小肠疾病

疼痛多在脐部或脐周

结肠疾病

疼痛多在左下腹部

膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂

疼痛在下腹部

急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠

梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中

毒、腹型过敏性紫癜等

疼痛多为弥漫性或部位不定

2、腹痛性质和程度：

①突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。

②中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。

③胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。

④阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。

⑤持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。

⑥隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

⑦胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。

3、诱发因素：

胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。

部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。

腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4、发作时间与体位的关系

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见

于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。

5、与体位的关系

如：

胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。

胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。

反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。

伴随症状：

1.腹痛伴有发热寒战：

显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，

也可见于腹腔外疾病。

2.腹痛伴黄疸：

可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血亦见。

3.腹痛伴休克：

同时有贫血者，可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；

无贫血者，见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克。

4、腹痛伴呕吐：

提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、

十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。

5、腹痛伴血尿：

可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。

第五节、咯血

咯血与呕血的鉴别

咯血呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血

肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎

出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐

出血方式咯出呕出，可为喷射状

血色鲜红棕黑，暗红

血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液

反应碱性酸性

黑便没有有

出血后痰性状常有血痰数日无痰

病因与发病机制

⑴支气管疾病：

支气管扩张症：

机制:

1.支气管下血管破裂

2.支气管小动脉破裂（动脉压力大，弹力收缩好止血快）

⑵肺部疾病：

支气管肺癌：

机制：

肺癌侵犯血管破裂

空洞型肺结核：

机制：

1毛细血管渗透性增高（小量咯血）

2病变侵蚀小血管破裂（中量）

3空洞壁肺动脉分支形成小动脉瘤或继发性结核支扩小动静脉瘘破裂（大咯血）

肺炎：

机制：

肺充血、小血管通透性增高

⑶心血管疾病：

二尖瓣狭窄：

机制：

肺淤血导致毛细血管破裂——小咯血；肺淤血导致支气管静脉破裂——大咯血

临床表现：

咯血量：

小量咯血：

每日咯血量在100ml以内；中量咯血：

每日咯血量在100-500ml

大量咯血：

每日咯血＞500ml为大咯血或每次＞100ml

第四节、咳嗽与咳痰

临床表现：

⑴咳嗽性质：

干性咳嗽为咳嗽无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。

湿性咳嗽为咳嗽有痰液，见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等。

⑵咳嗽的时间与规律：

发作性咳嗽，见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等

夜间咳嗽，多见于肺结核、左心衰竭、肺癌

长期的慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等

⑶咳嗽的音色：

咳嗽声音嘶哑：

多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等

金属音调咳嗽：

见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管

犬吠样咳嗽：

见于会厌炎、喉部疾患和气管受压

咳嗽声音低微或无声：

见于极度衰弱或声带麻痹患者

⑷痰的性质和痰量：

痰的性质可分为⒈:

黏液性：

急性气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期

⒉浆液性：

肺水肿

⒊脓性：

化脓性细菌性下呼吸道感染

⒋血性：

毛细血管损伤、血液渗出肺泡

痰量：

（－）急性呼吸道炎症时痰液量不多。

（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。

支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：

上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。

（每昼夜大于300－500ml）

（三）脓痰伴恶臭者提示厌氧菌感染。

（四）黄脓色或翠绿色痰提示绿脓杆菌感染。

粉红色浆液性痰见于肺瘀血或肺水肿。

（六）铁锈色痰见于大叶性肺炎。

（七）红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿

（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠菌感染。

（九）痰成大量浆液有粉皮状物质：

肺包虫病

伴随症状：

1.咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。

2.咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。

3.咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。

4.咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。

5.咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。

6.咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。

7.咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。

第十一节、呕血

概念：

是上消化道出血的主要临床症状，指屈式韧带以上的消化道包括食管、胃、十二直肠及肝胆胰等病变出血经口排出。

最常见病因：

消化性溃疡。

黑便概念：

血液经过肠道时血红蛋白的铁与肠道内的硫化物结合成硫化铁时为黑

便。

临床表现：

全身状况判断：

1.出血量大于500ml——畏冷、乏力、不安，但P、BP正常（体位性低血压10－15mmHg）；大于1000ml——肢冷、冷汗，P加快（代偿）；大于1500ml——微循环障碍，P加快BP下降（卧位低血压）；同时肠鸣音活跃。

2.发热：

中等热，发热发生在24小时内（为坏死红细胞吸收白细胞被激活）

3.血象：

开始正常（血液浓缩），24－72小时后血红蛋白下降。

常见消化道出血的特点：

1.消化性溃疡：

黑便较呕血多见，出血后疼痛缓解（血红蛋白保护膜）

2.胃癌：

失去原有疼痛规律，黑便早于呕血

3.胆道出血：

寒颤、高热，绞痛、腹痛缓解后出血

4.应激性溃疡：

应激时非重要器官血管收缩，器官缺血缺氧见于脑血管意外、败血症、休克、大面积烧伤

5.门脉高压：

以呕血为主，色红量大出血猛，继而黑便

第十节、恶心与呕吐

各种类型特点：

⑴反射性呕吐：

1.胃肠源性的：

与进食有关吐前恶心，吐后舒适

2.刺激反射性的：

先有恶心，吐后不舒适，干呕不止

⑵中枢性呕吐：

1.无恶心先兆，呈喷射状，吐后不缓解（颅内高压），顽固性

2.精神源性的：

无恶心先兆，呕吐不费力，或进食后便吐。

⑶前庭障碍性呕吐：

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑此类型。

临床表现：

⑴呕吐的时间：

晨起呕吐-----妊娠、尿毒症、鼻窦炎

晚上呕吐-----幽门梗阻

⑵呕吐与进食的关系：

餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒

餐后较久呕吐-----幽门梗阻

⑶呕吐的特点：

颅内高压-----喷射性呕吐

精神性-----呕吐不费劲

⑷呕吐物的性质：

幽门梗阻----发醇.腐败气味

小肠梗阻----粪臭味

十二指肠溃疡、胃泌素瘤----含有大量酸性液体

伴随症状：

1.伴腹痛、腹泻者：

急性胃肠炎、细菌性食物中毒等

2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者：

胆囊炎、胆石症

3.伴头痛及喷射性呕吐者：

颅内高压、青