常德市城镇职工基本医疗保险试行办法.docx

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常德市城镇职工基本医疗保险试行办法

常德市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章 总则

　　第一条　为了保障职工基本医疗需求，完善社会保障制度，合理利用卫生资源，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湘政发[1999]15号），结合我市实际，特制定本办法。

　　第二条　建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则：

（一）基本医疗保障的水平和方式与本市社会生产力发展水平及财政，企业、事业单位和职工个人的承受能力相适应；

（二）基本医疗保险实行市、县（区、市）两级统筹，属地管理；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第三条　本市范围内的城镇所有用人单位（不含铁路系统），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都要参加基本医疗保险。

对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，具体管理办法另行制定。

职工供养的直系亲属、大专院校在校学生不参加基本医疗保险，其医疗费用仍按有关规定执行。

　　第四条　市劳动保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作。

市医疗保险基金管理服务中心是市城镇职工基本医疗保险经办机构，负责市城区（含武陵区、德山开发区）范围内市属以上单位及其职江基本医疗保险基金的筹集、管理、支付等具体工作。

市财政、卫生、药品监督管理、物价、审计等部门按照各自的职责，协助做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章　基本医疗保险费的征缴

　　第五条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定向医疗保险经办机构共同缴纳。

其标准是：

（一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴费。

用人单位职工年平均工资总额高于统筹地区职工年平均工资总额300％以上部分不作为缴费基数，低于60％的，以用征为基数缴费；

（二）职工个人按上年度本人工资总额的2％缴费；

　　（三）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，都由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工年平均工资的6O%为基数缴纳；

　　（四）私营企业、民办非企业单位的职工和外商投资企业中的中方职工，以统筹地区上年度职工年平均工资为基数，由用人单位和职工个人双方分别按本条第一款和第二款规定比例缴纳基本医疗保险费。

前款所称缴费工资总额指按照国家统计局规定列人工资统计的项目。

用人单位不得以职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

　　按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第六条　用人单位和职工个人的缴费率，根据省人民政府的规定适时调整。

第七条　基本医疗保险费实行预缴制。

用人单位应在每月25日前预缴下月的基本医疗保险费。

职工个人应缴部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费以货币全额缴纳，由用人单位依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）的规定，委托开户银行代扣，或直接向当地医疗保险经办机构缴纳。

基本医疗保险费不得减免。

　　第八条　用人单位缴纳的基本医疗保险费来源：

机关、社会团体、全额预算管理事业单位纳人财政预算中列支；财政差额预算管理的事业单位和自收自支预算管理的事业单位从单位的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

　　第九条　用人单位和职工个人参加基本医疗保险时，应由用人单位到统筹地区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记和有关手续，领取《城镇职工医疗保险手册》。

《城镇职工医疗保险手册》及其相关资料不得伪造、变造。

　　第十条　用人单位发生合并、分立、转让时，应在30时内向医疗保险经办机构申报办理职工基本医疗保险的变更手续。

用人单位发生破产、撤销、终止、解散以及其他情形时，应留足在职职工当年和清偿退休人员10年的基本医疗保险费，井及时缴纳到医疗保险经办机构。

退休人员的基本医疗保险费计缴以统筹地区上年度同类人员平均医疗费用为标准。

　　第十一条　新成立的单位，应在获准成立后的30日内向当地医疗保险经办机构申报办理基本医疗保险登记。

用人单位新录用人员，应在录用后的30日内向医疗保险经办机构为被录用人员申报办理基本医疗保险手续。

　　第十二条　用人单位的银行帐号发生变化时，应及时通知医疗保险经办机构。

职工如有增减变化，应及时到医疗保险经办机构办理有关手续。

职工若有欠缴、漏缴医疗保险费的，由用人单位补缴。

　　第十三条　参保人员工作调动、参军、自动离职、劳动合同解除或终止，辞职，辞退、除名、劳教、劳改、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，应由用人单位缴清其单位和个人应该缴纳的基本医疗保险费，并在5日内收回《城镇职工医疗保险手册》，交医疗保险经办机构办理转移，保管、注销等手续。

如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原用人单位承担。

职工重新就业时，应及时续办基本医疗保险手续。

　　第十四条　用人单位应在每年3月31日前，到医疗保险经办机构申报和核定当年的基本医疗保险费缴纳数额，不按规定申报的，由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴纳数额的11O%确定应缴数额，待单位申报核定后再进行调整。

　　第十五条　用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从未缴费的下月起停止支付该单位全体参保人员的基本医疗费用。

　　第十六条　经劳动和组织人事部门批准退休并由社会养老保险机构发放退休费的人员，从批准的下月起不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十七条　医疗保险经办机构有权对参保单位的职工人数。

年龄、工资总额、缴费数额等情况进行核查，调阅职江名册、有关帐表和资料。

必要时，审计部门应予配合。

第三章　个人帐户的建立与支付范围

　　第十八条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，两者分开运行，分别核算，不得互相挤占。

凡参加基本医疗保险的职工，均设立个人帐户。

　　第十九条　个人帐户由职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划人职工个人帐户的部分构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划人职工个人帐户：

45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％划人；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％划人；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％划人，但本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。

在职职工年龄以当年1月1日的实满周岁年龄确定，并以此作为个人帐户划人比例的年龄段。

　　第二十条　个人帐户由用人单位参保时在医疗保险经办机构一次性办理，逐人立户。

用人单位应每年对职工个人帐户核查一次，并将有关数据报医疗保险经办机构汇总。

　　第二十一条　个人帐户主要用于支付职工门诊医疗费用，包干使用，超支不补。

个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

参保人员的劳动关系如发生变化，其个人帐户的管理应随之变化：

（一）参保人员工作单位变动，由新工作单位凭有关证件，携带职工个人《城镇职工医疗保险手册》及时到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。

（二）外地调人本市的职工，其调人单位应及时到医疗保险经办机构办理转人手续，并将其个人帐户基金转人当地医疗保险经办机构。

　　（三）参保人员死亡，其个人帐户仍有余额的，医疗保险经办机构将个人帐户余额连本带息核拨给其法定继承人。

　　（四）参保人员与用人单位终止劳动关系后，五年还未重新就业的，其个人帐户余额连本带息一次性退还给本人。

　　（五）参保人员依法迁移到境外定居时，其个人帐户的余额退还给本人。

第四章　统筹基全的设立、支付及医疗费用结算

　　第二十二条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十九条的规定划人个人帐户外，余下部分全部进人基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。

统筹基金存人银行产生的利息收人及其他增值收人，和接受社会各界捐赠的医疗保险费也全部进人统筹基金。

　　第二十三条　统筹基金主要用于支付住院费用和门诊特殊病种以及特定检查项目的医疗费。

　　第二十四条　参保人员当年住院费用的起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的10％，最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的3．8倍。

起付标准以下的医疗费用由个人自负。

最高支付限额以上的住院医疗费用通过大病医疗互助保险等途径解决。

　　第二十五条　当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。

具体比例是：

起付标准以上至3000元以下部分，统筹基金支付80％，个人负担20％；3000元以上至10000元以下部分，统筹基金支付85％，个人负担15％；1OOOO元以上至最高支付限额部分，统筹基金支付90％，个人负担10％。

退休人员按上述自负比例的75％负担。

　　第二十六条　参保人员因病情需要，经就诊医院诊断、审核，医疗保险经办机构批准可以进行特殊检查或特殊治疗（具体特检，特治项目由市劳动和社会保障局会同有关部门另行规定）。

其特检、特治费用，在职职工由统筹基金支付50％，个人负担50％；退休人员由统筹基金支付70％，个人负担30％。

　　第二十七　条因工作需要驻外地工作1年以上的在职职工（含成建制驻外办事机构）和异地安置、长期市外居住并由社会养老保险机构按月发放退休费的退休人员，其门诊和住院医疗费用由用人单位年度定额包干管理。

门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度同类参保人员人均住院医疗费用（不含个人自付部分）为计算基数。

上述人员的定额包干费用由医疗保险经办机构每年7月预付一次，年底结算。

年度内医疗费用超定额包干标准的不补，结余归己。

　　第二十八　条下列情形发生的职工医疗费用按有关规定办理，统筹基金不予支付：

（一）工伤、职业病、血吸虫病、生育；

（二）参保人员与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之日起发生的；

　　（三）交通事故、医疗事故；

　　（四）国家认定的特殊病种和国家基本医疗保险药品目录，诊疗项目范围以外的；

　　（五）违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀。

　　第二十九　条参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的住院医疗费用，超过本市统筹地区同类病种平均医疗费用的部分，统筹基金不予支付。

　　第三十条　医疗费用结算办法：

（一）职工医疗费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构按月审核、结算。

凡未超过定额控制指标的医疗费用先拨付给定点医疗机构95%，其余5％与服务质量考核结果挂钩，每半年考核兑现一次。

（二）职工在药店的购药费用由医疗保险经办机构对定点药店按月审核，结算，先发付应付费用的95％，其余5％与服务质量考核结果挂钩，每半年考核兑现一次。

　　（三）职工门诊医药费用或药店购药费用超过个人帐户余额的，应由定点医疗机构或药店收取现金。

　　（四）职工住院须先由本人预交自负费用现金，出院时进行结算。

　　第三十一条　职工需要急诊的可先人定点医疗机构抢救，或进行特殊检查、特殊治疗，但应于急诊发生后3日内（节假日顺延）凭急诊证明到医疗保险经办机构补办审批手续。

未补办手续的，医疗费用由患者自负。

　　第三十二条　在本市范围内因急诊抢救或其他特殊情况下不能到定点医疗机构就诊的，可去就近一所医疗机构就诊，但应在急诊发生后3日内（节假日顺延）到医疗保险经办机构办理审批手续；未及时报批的，医疗费用由患者自负。

经医疗保险经办机构批准后的住院医疗费用先由患者本人垫付，出院后凭就诊医院急诊证明、病历、处方和有效发票到医疗保险经办机构按规定报销。

　　第三十三条　参保人员因患特殊病种的疾病需办理家庭病床的，须经医疗保险经办机构批准。

未经批准的，医疗费用由患者自负。

参保人员住老干病房治疗的、超过普通病房标准的费用由患者自负。

　　第三十四条　经门诊后住院治疗的，其当日发生的门诊医疗费用，可与住院医疗费合并计算。

　　第三十五条　职工因病情需要转院治疗的，由患者申请或科主任提出，医院医保办签字同意，其中转往本市以外医疗机构治疗的须经医疗保险经办机构批准。

在外地住院期间，医疗费用由患者垫付，出院后先由患者自付费用总额的20％，其余部分凭医疗证明、病历、处方和有效发票到医疗保险经办机构按本办法第二十五条规定报销。

职工出差在外发生急诊住院医疗时，须于急诊发生后5日内（节假日顺延）报告医疗保险经办机构审批。

其医疗费用的报销按前款规定办理。

第三十六条　各种自费药品费、非疾病诊疗费、医疗与生活服务项目及服务设施费、部分诊疗设备与医用材料费用由患者自负，具体自费项目由市劳动保障行政部门会同有关部门另行规定。

第五章　基本医疗保险基金的监督管理

　　第三十七条　基本医疗保险基金纳人单独的社会保障基金财政专户；实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

　　第三十八条　医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度内部审计制度。

医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

　　第三十九　条基本医疗保险基金银行计息办法：

当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

　　第四十条　市劳动保障行政部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。

市审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支，管理情况进行审计。

设立由有关单位代表和专家组成的市医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

　　第四十一条　深化卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理制度。

积极发展社区服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳人基本医疗范围。

　　第四十二条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。

市劳动保障行政部门应做好定点医疗机构和定点药店的资格审定与年检年审工作，并会同市卫生、药品监督管理、财政、物价等部门对定点医疗机构和药店的服务与管理实施监督检查。

医疗保险经办机构负责在获得定点资格的范围内确定定点医疗机构和定点药店，并与之签定医疗保险服务合同。

凡没有签定合同的医疗机构和药店，不得从事医疗保险的业务服务。

定点医疗机构应成立基本医疗保险管理办公室（简称医保办），配备专管人员，定点药店应明确专人负责医疗保险业务，积极主动地做好医疗保险服务管理工作。

　　第四十三条　对定点医疗机构和定点药店引进竞争机制，参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可在定点药店购药。

第六章　奖励和处罚

　　第四十四条　市劳动保障行政部门会同有关部门建立对参保单位、定点医疗机构、定点药店的医疗保险工作考核评议制度，对取得显著成绩的先进单位按年度给予表彰奖励。

　　第四十五条　参保单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1OOO元以上5OOO元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5OOO元以上1OOOO元以下的罚款。

　　第四十六条　参保单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，应依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚；迟延缴纳医疗保险费的，由劳动保障行政部门除责令限期补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5OOO元以上2OOOO元以下的罚款。

　　第四十七条　参保单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。

　　第四十八条　参保人员违反本办法及有关规定．以弄虚作假等各种非法手段获取医疗保险统筹基金或者造成基金损失的，除由劳动保障行政部门依法追回、并暂停其医疗保险待遇外，由主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十九条　定点医疗机构和定点药店有下列行为之一者，由劳动保障行政部门视情节轻重予以通报批评、责令限期整改、取消定点资格，并由医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险基金支付的费用；对限期整改无效的，终止其定点医疗机构或药店医疗保险服务合同。

（一）诊治、记帐时不认真查验患者《城镇职工医疗保险手册》，将非医疗保险对象的诊疗费用记人医疗保险帐内；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施标准和物价部门统一规定的药品批零差价的零售价格的；

　　（三）自费药品、特殊检查、特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品和应自负的医疗费用不单独划价收费而记人医疗保险帐内的；

　　（四）急诊抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用记人急诊抢救项目；

　　（五）不执行诊疗常规，不坚持出人院标准，或采用病人挂名住院，做假病历；

　　（六）非法获得统筹基金和违反有关规定的其它情形。

　　第五十条　劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权，徇私舞弊，玩忽职守，擅自减免或者增加用人单位和个人应当缴纳的医疗保险费，未按规定将医疗保险费分别转人统筹基金和个人帐户，擅自更改职工医疗保险待遇，无故克扣、拖欠职工医药费用的，由劳动保障行政部门责令其改正；情节严重的，对主管人员和有关责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十一条　任何单位和个人贪污、挪用医疗保险基金（含用人单位为职工代为扣缴的基金），或者违反医疗保险基金保值增值规定将基金用于风险性投资，致使医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门责令追回经济损失；由主管部门对主管人员和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附则

　　第五十二条　对所有参加基本医疗保险的人员建立大病医疗互助制度，具体办法另行制定，并与本办法同步实施。

　　第五十三条　市劳动保障行政部门根据本办法会同有关部门制定相应的实施细则或管理规定。

各区、县（市）城镇职工基本医疗保险参照本办法实行。

　　第五十四条　本办法自2OOO年1月1日起实施。