特种设备安装改造维修许可申请书.docx

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特种设备安装改造维修许可申请书

TSZS004－2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：

TS

申请单位：

设备种类：

施工类别：

申请日期：

申请类别：

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况

单位名称

所在国

所在省（市、区）

所在市（地）

所在区（县）

单位地址

组织机构代码

法定代表人

邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

经济类型

所属行业

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

管理者代表

管理者代表职位

质量保证负责人

总人数

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子邮箱

传真

TSZS004-2003

共页第页

申请许可类别

类别

（类型）

级别

品种

（型式）

参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

许可

备注

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

共页第页

TSZS004-2003

近几年施工数量

设备类别（类型）

级别

年

年

年

年

年

数量合计

（台、公里）

产值

（万元）

数量合计

（台、公里）

产值（万元）

共页第页

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

工程

项目

竣工日期

级别

品种

（型式）

型号

（参数）

名称

数量

（台）

使用单位

监检单位

共页第页

TSZS004-2003

近几年施工典型压力管道情况

工程

项目

竣工日期

类别

级别

参数

直径

（mm）

主要

材质

数量

（公里）

使用单位

监检单位

压力

温度

介质

共页第页

TSZS004-2003

TSZS004-2003

共页第页

申请单位资源

占地面积（m2）

厂房面积（m2）

曝光室面积（m2）

设计人员数

安装改造维修作业人员数

检查人员数

无损检测人员数

焊接人员数

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

年产值（万元）

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

共页第页

管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职称

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

TSZS004-2003

TSZS004-2003

主要施工设备状况

序号

设备名称

设备能力

设备数

共页第页

共页第10页

主要检验与试验仪器设备状况

序号

仪器设备名称

仪器设备能力

仪器设备数

自行校验仪器设备能力

序号

仪器设备名称

校验范围

TSZS004-2003

TSZS004-2003

共页第页

TSZS004-2003

共页第页

分支施工单位情况

单位名称

负责人

单位地址

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

组织机构代码

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

TSZS004-2003

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

备注

共页第页

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章）

年月日