护理管理规范手册.docx

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护理管理规范手册

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第一章医院护理组织管理6

一、护理管理体制及组织结构6

二、护理部管理职能6

三、护理管理程序7

第二章护理工作制度9

第一节护理核心制度9

一、护士注册、执业管理制度9

二、护理质量管理制度9

三、查对制度10

四、分级护理制度11

五、抢救工作制度13

六、护理安全管理制度13

七、值班、交接班制度14

八、护理文件书写与医疗文件管理制度14

九、医嘱执行制度15

十、护理查房制度15

十一、护理会诊制度16

十二、护理病例讨论制度16

十三、消毒灭菌隔离制度17

第二节护理管理18

一、护士素质要求及行为规范18

二、护理会议制度18

三、护理人员请假制度19

四、紧急情况下护理人力资源调配预案19

五、护理人员奖惩制度19

六、午夜、节假日护理质量督导制度20

七、护士长夜间查房制度20

八、重点科室护理监管制度21

九、护理信息管理、统计制度21

十、护理科研或学术交流管理制度21

十一、护理新业务、新技术准入制度22

第三节病房管理22

一、病房护理管理工作制度22

二、患者入院、出院管理制度22

三、转科制度23

四、住院患者管理制度23

五、护理告知制度24

六、病人健康教育制度24

七、探视陪伴制度24

八、住院患者饮食管理制度24

九、皮肤压疮管理制度25

十、物品、药品管理制度25

十一、重点环节护理管理制度26

十二、病房安全管理制度26

十三、换药室管理制度27

十四、治疗室管理制度27

十五、抢救室管理制度27

十六、危重患者抢救制度28

第四节各护理部门管理工作制度28

一、门诊护理工作制度28

二、门诊口腔科护理工作制度28

三、注射室工作制度（注射室管理质量标准）29

四、内窥镜室工作制度29

五、产房工作制度29

六、母婴同室护理工作制度29

七、血液净化室工作制度30

八、感染病房的消毒隔离制度30

第三章重点护理部门管理制度31

第一节手术室管理制度31

一、手术室护理工作制度31

二、手术通知制度31

三、术前访视制度与术后支持服务制度32

四、洁净手术室管理制度32

五、手术室参观制度32

六、接送病人制度33

七、手术室抢救工作制度33

八、安全管理制度33

九、术中输血管理制度34

十、手术室听班制度34

十一、手术室交接班制度34

十二、手术室物品清点制度34

十三、消毒灭菌隔离制度35

十四、手术室卫生清洁制度36

十五、基本器械消毒、保养、管理制度36

十六、精密仪器、腔镜类器械消毒、保养、管理制度37

十七、无菌物品的存放和消毒容器的管理37

十八、一次性无菌医疗用品的灭菌、管理、及注意事项38

十九、手术室标本留取制度38

二十、特殊感染手术处理原则39

二十一、一次性医疗垃圾的管理39

二十二、外来手术器械管理39

二十三、差错事故防范措施40

第二节供应室管理制度42

一、供应室工作制度42

二、清洁卫生制度43

三、下收下送制度43

四、污物回收制度43

五、消毒隔离制度44

六、无菌物品管理制度44

七、消毒灭菌效果监测制度44

八、供应室查对制度（见护理查对制度）45

九、物品赔偿制度45

十、无菌室工作制度45

十一、消毒室工作制度46

十二、检查包装室工作制度46

十三、设备仪器维修制度46

十四、库房物资管理制度46

十五、监测室工作制度及热源反应追查制度47

十六、交接班制度47

十七、供应室质量控制与可追溯机制47

十八、安全管理制度48

十九、供应室质量管理制度48

二十、预防差错事故措施48

二十一、一次性医疗用品管理制度48

二十二、供应室与临床科室沟通制度49

第三节急诊科管理制度49

一、急诊护理工作制度49

二、急诊抢救室管理制度49

三、急诊观察室管理制度49

四、清创室工作制度49

五、分诊工作制度49

第四章护理继续教育50

第一节护理人员岗前培训制度50

第二节业务学习制度50

第三节护理人员分级培训制度50

第四节护理人员继续教育51

第五节临床教学管理制度51

一、教学管理制度51

二、学生实习的管理规定52

第六节护理进修人员管理制度54

第五章护理质量管理55

第一节护理质量管理组织机构55

第二节护理质量管理委员会工作制度55

第三节护理质量管理方法56

第四节护理持续质量改进56

第五节护理质量管理可追溯机制57

第六章护理安全管理58

第一节护理缺陷管理制度58

一、护理差错事故（不良事件）管理和报告制度58

二、护理投诉管理制度58

三、护理纠纷或事故处理程序58

四、紧急封存病历的程序59

第二节护理差错、事故（不良事件）评价与防范措施59

一、护理差错事故的分类59

二、事故等级分类及评定标准60

三、差错等级分类及评定标准60

四、护理差错事故、不良事件防范措施60

五、发生护理差错的处罚细则61

第三节护士职业暴露防护管理制度61

第七章护理人员岗位职责与工作质量标准63

第一节各级护理人员岗位职责63

一、护理行政岗位职责63

二、护理技术职称岗位职责65

三、临床护理岗位职责67

四、护理其他岗位职责67

第二节各级护理人员工作质量标准71

一、护理行政人员工作质量标准71

二、护理技术职称工作质量标准73

三、临床护理各班工作质量标准74

四、护理其他工作质量标准75

第八章护理管理质量标准76

第一节护理部管理质量标准76

第二节各护理部门管理质量标准77

一、急诊室管理质量标准77

二、门诊管理质量标准78

三、门诊口腔管理质量标准78

四、病房管理质量标准78

五、手术室管理质量标准78

六、供应室管理质量标准79

七、产房管理质量标准79

八、母婴同室管理质量标准79

第九章护理应急预案80

第一节医院感染突发事件应急预案80

第二节病人就医安全指南80

第三节患者发生输液反应时的应急程序81

第四节患者发生药物不良反应时的应急程序81

第五节患者发生输血反应时的应急程序82

第六节患者发生用药错误时的应急程序83

第七节吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序84

第八节脑出血患者的应急预案和程序85

第九节住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序86

第十节压疮的应急预案和程序87

第十一节住院患者发生坠床的应急预案及程序87

第十二节患者在住院期间出现跌伤的应急预案及程序88

第十三节住院患者发生管道脱开扭曲应急预案和程序89

第十四节医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序89

第十五节患者外出或外出不归时的应急预案及程序91

第十六节火灾紧急疏散患者应急预案及程序91

第十七节泛水的应急预案及程序92

第十八节停电和突然停电的应急预案及程序93

第十九节停水和突然停水的应急预案及程序93

第十章临床护理技术操作规程及质量标准94

第一章医院护理组织管理

一、护理管理体制及组织结构

1.护理部管理体制

实行院长领导下的护理部主任负责制。

医院实行护理部主任—护士长二级管理。

2.护理管理组织结构

1）二级医院设护理部主任1名，病房、门诊、手术室设护士长。

护理部主任、护士长均由院长聘任。

2）护理部下设若干委员会，如护理持续质量监控委员会（包括门诊管理组、病房管理组、基础和危重症护理组、护理文件书写管理组、医院感染管理组、手术室管理组等），教学及继续医学教育委员会，科研委员会。

各委员会根据其工作特点制订职责范围、工作内容、工作程序以及考核标准等。

二、护理部管理职能

护理管理职能是实现管理目标的重要保证，护理管理目标的制订和实现过程，是通过护理管理者运用管理职能对管理对象施加影响和进行控制的过程。

1.计划职能

计划职能是护理管理职能中最基本的职能，是管理的重要环节。

合理使用人力、财力、物力和时间，确保目标的完成和问题的解决。

2.组织职能

组织工作主要有以下内容：

1）按照目标要求合理的建立组织机构和人员配备。

2）按照业务性质进行分工，确定各部门的职责范围。

3）确定各级管理人员的职责和权力。

4）为了保证目标的实现和工作的顺利进行，须制订有效的规章制度，包括考核、晋升、奖惩等制度。

5）建立信息沟通渠道，及时反馈各部门的信息。

3.领导职能

领导者要为下属提供发挥自身潜能的机会，协调好组织成员的个人需要与组织效率之间的关系。

4.控制职能

控制职能是对实现计划目标的各种活动及规定的标准进行检查、监督和调节。

在计划实施的过程中，一旦发生偏差就要通过控制职能进行调节，必要时可调整计划，确保目标的实现。

控制的基本步骤如下：

1）确定标准标准是衡量成效的依据，是体现各项工作计划方案的预期效果和达标依据。

2）衡量成效将实际情况与预期目标相比较，通过检查获取大量信息，以了解计划执行的进度和目标实施过程中的偏差。

3）纠正偏差纠正偏差主要是对已经或可能发生的偏差及时采取纠正和防范措施，如调整计划、修改指标、更换人员或改变措施等，以保证目标的实现。

5.创新职能

护理管理者的创新职能就是为达到护理学科进步的目的，适应外部环境和内部条件的发展而实施的管理活动。

管理活动的创新要求管理者首先具备观念上的超前意识和理论上的超前跨越，辅以组织结构和管理体制上的改革创新，以保证整个组织采用新技术、新设备和新方法，最终达到技术进步、学科发展和管理效能的提升。

三、护理管理程序

护理管理程序包括确定目标、制订计划、实施方案、信息的反馈处理及控制协调、评价与总结等基本步骤。

1.确定护理管理目标

2.确定目标的方法和步骤

1）提出问题、确定重点提出的问题应反映护理管理中的关键问题、未来的发展方向、患者的要求、护理部门或本病房、本部门迫切需要解决的问题等。

2）草拟目标预案根据确定的重点问题，拟定若干预案，供择优选用。

3）评价和选择目标预案根据预案中的目标价值、预期成效及目标的可行性选出最佳目标预案。

4）目标综合论证和修订指护理管理者根据医护人员和患者的信息反馈，结合我国卫生方针政策对目标进行全面分析，在分析的基础上重新修订目标，删除预案中不合实际、不符合政策及可行性差的部分，使目标趋于完善。

5）确定重点目标目标预案确定和修订后，还必须根据主次选出重点目标，对重点目标的实施应给予较大的人力、物力支持。

3.制订护理管理计划方案

制订计划的要求：

1）应根据已确定的目标制订计划，计划应具有科学性。

2）制订计划前应进行调查研究，结合本单位或本部门的实际情况充分评估人力、物力、时间等因素。

3）力求计划周密细致、措施具体，有可测性和可操作性。

4）计划要有弹性，便于应变。

5）长期计划要分阶段，任务分配要合理。

4.实施护理管理计划方案

实施方法如下：

1）全程督促实施此方法贯穿于方案实施的全过程，对方案实施中的每一个步骤均要监督。

2）定期检查一般由医院或护理部组织人员按月、季度、年度检查各科计划方案实施情况。

3）不定期抽查这种方法易于了解真实情况，如护士长不定时查问，抽查护理人员坚守岗位及制度执行情况。

4）目标评价通过自我评定、民主评定、考核等方法评价目标实现的进程和程度。

5）自我测评通过自我测评激励下属发挥自身潜在能力，把方案执行与自我实现结合起来。

自觉地实施方案。

5.信息反馈

信息反馈是实施计划方案的重要环节，各级护理管理者要做好目标管理，必须有一个高效的信息反馈系统，才能及时协调和修正护理计划实施中出现的问题，保证护理管理目标的实现。

6.控制、协调、评价与总结

1）控制、协调的程序

◆制订标准标准是衡量绩效的依据，也是体现各项计划方案的预期效果是否达标的依据。

◆衡量绩效方案实施过程中须适时用已定的标准来评价和计量实际的工作绩效。

◆纠正偏差偏差是指实际工作状态与目标标准的偏离程度，纠正偏差主要通过调整计划、修改指标、更换人员或改变措施等方法解决。

2）评价成效（工作效率的评价）

评价是计划目标管理控制的重要内容，工作效率的评价应从时间、工作量指标、工作效果、效益与效率等方面进行评价，通过评价来促进管理方法的改善和计划目标的有效实现。

3）总结

内容包括以下几点：

◆完成任务的情况、数量和质量。

◆找出存在的问题，并分析其原因。

◆总结经验和吸取教训。

◆提出改进措施，使护理管理按照PDCA（即计划、实施、检查、处理）循环规律，周而复始，以螺旋式的方式逐步提高。

第二章护理工作制度

第一节护理核心制度

四、护士注册、执业管理制度

1.根据国务院《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》。

2.护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

3.严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

4.未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

5.护士注册管理：

1）申请护士执业注册的条件：

◆具有完全民事行为能力；

◆在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；

◆通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；

◆符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

◆护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出。

2）护士延续注册：

◆护士执业注册有效期为5年。

◆从事护理工作的注册护理人员。

◆自觉遵守《护士执业注册管理办法》有关规定。

◆不符合护士注册健康标准和被处暂停执业活动处罚期限未满的，不予延续注册。

◆护士注销注册、重新注册、变更注册都按《护士执业注册管理办法》有关规定执行。

6.护理部或护士长要定期检查科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

五、护理质量管理制度

1.有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2.制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3.制定年度护理质量管理目标和措施，有年、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4.每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5.检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品备齐完好率100%。

5）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6.关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如产房、手术室、新生儿室等。

7.建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

8.建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

9.建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

六、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

1.医嘱查对制度

1）转抄和处理医嘱后每班查对并签全名。

2）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执

行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。

4）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

2.服药、注射、处置查对制度

1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。

◆三查：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

◆七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

◆一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3.输血查对制度

1）医护人员与检验科送血工作人员的双方必须共同做好“三查八对”。

◆“三查”：

查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

◆“八对”：

对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、血制品的种类及交叉配血试验结果。

2）输血时有两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）放在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。

4.手术病人查对制度

1）核对病人：

应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

把好“四关”：

◆接病人之前，与病房护士查对。

◆进入手术间之前，与巡回护士查对。

◆进入手术间之后，与麻醉医生查对。

◆麻醉之前，与手术医生查对。

2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3）手术物品查对：

◆体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

◆把好四关：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

◆清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

七、分级护理制度

新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。

体温在37.5℃以上及危重病人每隔4小时测一次。

一般病员每天测体温、脉搏、呼吸二次。

每天问大便一次。

新入病员测血压及体重一次（7岁以下小儿酌情免测血压），以后每周测一次。

其它按常规和医嘱执行。

1）病员入院后，应根据病情决定护理级别，分为特、一、二、三级护理。

并作出标记（特级护理为红色、一级护理为兰色、二级、三级护理不作标记）。

（一）特级护理：

1、病情根据：

（1）、病情危重，需随时进行抢救的病人。

（2）、各种复杂的大手术和新开展的大手术。

（3）、各种严重外伤。

2、护理要求：

（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）、根据医嘱，准确测量出入量；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：

口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、保持患者的舒适和功能体位；

（6）、实施床旁交接班。

（二）一级护理：

1、病情依据：

（1）病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理的病员。

（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人。

2、护理要求：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：

口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

二级护理：

1、病情依据：

（1）病情较重、生活不能自理的病员。

（2）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，生活不能自理者。

（3）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

（4）一般手术后。

2、护理要求：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

三级护理：

1、病情依据：

（1）一般病员如慢性病，手术前检查准备阶段的病员。

（2）各种急症术后恢复期或将出院的病员。

（3）可以下床活动，生活可以自理的病员。

2、护理要求：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

八、抢救工作制度

1.各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

2.急救器材、药品备齐完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

3.各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

4.参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误，

5.若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

6.对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7.对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。