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脊髓损伤康复评定手册

（內部資料★专題研究）SpinalCordInjury罗伦王杨春成都市第二人民医院成都市工伤职工康复中心成都市地震伤员康复分中心

第一版2008年5月2

第一章概述脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无有效方法治愈的致残性损伤。

根据1980年WHO的ICIDH国际残疾残障分类标准及最新2001年WHO的ICF国际功能残疾和健康分类标准（图1-1、图1-2），脊髓损伤可造成患者身体神经结构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。

因此，当我们给脊髓损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国际统一的评定标准进行评定（表1）。

图1-13

健康情况（障碍或疾病）身体功能和结构正常损伤活动正常活动受限坏境因素图1-2参与正常参与局限性个人因素健康残疾WHO关于“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式在ICF出台后，世界各国对“功能”和“残疾”的概率已经统一。

功能——在对健康的描述中，“功能”作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。

“功能”没有问题，就是健康。

残疾——身体结构或功能上出现的问题叫“损伤”。

这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。

个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。

这里指的是个体整体水平的功能障碍。

个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。

身体的损伤、活动的受限、参与的局限性概括在一起，就叫“残疾”。

即：

“残疾”是包括所有三个水平上的“功能障碍”。

可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。

表1健康状况ICIDHICF损伤水平评定方法脊髓损伤的评定活动能力残疾活动受限个体ADL、FIM参与能力残障参与局限性社会QOL、FIM身体功能和结构残损身体功能和结构受损器官ASIA等4

第二章第一节一、脊髓损伤病因判定1、外伤性脊髓损伤躯体功能评定关于损伤的评定常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。

2、非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得性病因。

前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、格林巴利综合征、脊髓前角灰质炎、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性（动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等）、退行性（脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等）、代谢性疾病及医源性疾病等。

二、脊髓损伤神经功能评定目前，评价脊髓损伤造成的脊髓神经功能障碍的国际标准是由美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准。

该标准主要内容包括以下两个方面：

（一）脊髓损伤的水平判定脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1～T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1以下）造成截瘫。

脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。

对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。

对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。

脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。

由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致（图2），脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查5图2

来判定。

神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。

感觉和运动平面可以不一致,左右两侧也可能不同。

因此,神经平面就有4个,用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。

神经平面的综合判断以运动平面为主要依据,但对于C1~C4、T2~L1、S2~S5节段的运动平面的确定,因无关键肌可供临床检查而只能参考其感觉平面来确定运动平面。

C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。

神经平面采用关键肌（KeyMuscle和关键点（KeyPoint的方式。

采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。

见附件1:

脊髓损伤神经学分类国际标准（李建军等译见附件2:

StandardNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury（英文

1、运动水平（ML,motorlevel

运动水平定义为脊髓损伤后,保持运动功能（肌力3级或以上的最低脊髓神经节段（肌节。

关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。

运动水平的确定:

由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性,因此根据神经节段与肌肉的关系,将肌力3级的关键肌作为运动神经平面,但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。

运动评分（MotorScore:

ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌,根据MMT肌力评分法将肌力分（0~5级作为分值,把各关键肌的分值相加。

正常者两侧运动功能总积分为100分。

2、感觉水平（SL,sensorylevel

感觉水平定义为脊髓损伤后,保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉的最低脊髓节段（皮节。

关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。

感觉水平的确定是依据ASIA标准确定的人体左右各28个感觉关键点的体格检查（每个关键点要检查针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别评定打分来确定的。

脊髓损伤后,感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失,也可有感觉异常。

感觉评分（SensoryScore:

0=缺失;1=障碍（部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏;2=正常;NT=无法检查。

每一脊髓节段一侧正常共4分。

正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。

3、脊髓功能部分保留区（PPZ,partialpreservationzone

完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能,脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段,称为脊髓功能部分保留区。

不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。

4、脊髓损伤水平与康复目标

对于完全性脊髓损伤,脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定（表2,表3。

对于不完全性脊髓损伤来说,则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。

由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。

表2脊髓损伤康复基本目标

脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类

C5桌上动作自立,其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅

C6ADL部分自立,需中等量帮助手动电动轮椅,可用多种自助具

C7ADL基本自立,移乘轮椅活动手动轮椅,残疾人专用汽车

C8-T4ADL自立,轮椅活动支具站立同上,骨盆长支具,双拐

T5-T8同上,可应用支具治疗性步行同上

T9-T12同上,长下肢支具治疗性步行轮椅,长下肢支具,双拐

L1同上,家庭内支具功能性步行同上

L2同上,社区内支具功能性步行同上

L3同上,肘拐社区内支具功能性步行短下肢支具,洛夫斯特德拐

L4同上,可驾驶汽车,可不需轮椅同上

L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具

（二脊髓损伤程度判定

脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。

脊髓损伤严重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据,而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。

尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据,但至今,ASIA标准仍是完全性脊髓损伤诊断的国际统一标准,通过认真仔细的临床神经系统检查（准确、客观、全面来确定。

脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的诊断。

脊髓休克是指脊髓受到外力作用后短时间内（一般为数小时至数周,偶有数月之久损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。

两种反射（球海绵体-肛门反射和肛门反射出现,提示脊髓休克已经结束。

因此,临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准,正确判断脊髓损伤的水平与程度,才能有效地进行临床治疗、康复治疗以及临床研究工作。

1、完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失的脊髓损伤。

骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉,运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩

2、不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后,损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或（和感觉功能存留的脊髓损伤。

不完全性脊髓损伤提示,脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。

临床上,不完全性脊髓损伤有不同程度恢复的可能。

临床上不完全性脊髓损伤,特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下3种临床综合征:

脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征和半横断综合征（Brown-Sequardsyndrome。

表3完全性脊髓损伤患者的ADL功能预测

四肢瘫ADL活动截瘫

c4c5c6c7c8T1-4T5-8T9-12L1-2L3-5

1.进食

++独立进行+++++++利用自助具能进行

2.穿衣+++++

++独立进行

++利用自助具和专门修改过的衣服

能进行

3.简单的个人卫生

++独立进行++++++小部分需要帮助

+大部分需要帮助

+完全需要他人帮助

4.阅读

++能独立翻页++++++用自助具翻书页

5.用手写字

++独立进行+++++

独立进行,但速度和准确性均差

+用自助具能进行,速度和准确

性均差

6.咳嗽

独立进行功能性咳嗽++++++能自己用手帮助咳嗽+++++++7.独立给自身关节作ROM活动+++++

8.给皮肤减压

++能作撑起身体减压+++++++前倾减压（借助系于轮椅背

柱上的套索

+利用电动的斜靠背轮椅减压

9.床上转移

++独立进行+++++++用头上方悬吊架能独立进行

10.向厕所转移+++++

11.向浴盆转移

+++移动到架在浴盆上方的凳子+++++

进入浴盆底部+++++

12.从轮椅转移到地板+++

13.驱动轮椅

++用标准的手轮圈++++++++用表明有加大摩擦力材料的手轮圈

++++用有突出手柄的手轮圈

+气控、手控电动轮椅

+舌空、颊控电动轮椅

（三ASIA残损指数

ASIA病损指数（表4反映脊髓损伤功能障碍的程度,ASIA病损指数基本上是一个定性指标,应同时应用运动评分及感觉评分。

表4国际脊髓功能损伤程度分级（ASIA病损指数

级别指标

A完全性损伤骶段（S4-5无感觉或运动功能

B不完全性损伤神经平面以下包括骶段有感觉功能,但无运动功能

C不完全性损伤神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力<3级

D不完全性损伤神经平面以下有运动功能,大部分关键肌肌力≧3级

E正常感觉和运动功能正常

第二节肌肉功能评定

一、肌张力评定

上下肢肌张力增高及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响,故上下肢功能评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。

（一肌张力分级一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。

通常将肌张力分为以下几种类型（表5。

表5肌张力分级评定

等级肌张力标准

0软瘫被动活动肢体无反应。

1低张力被动活动肢体反应减弱。

2正常被动活动肢体反应正常。

3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应。

4重度增高被动活动肢体有持续阻力反应。

（二痉挛评定若患者出现肌张力增高,为了进一步评定痉挛程度,通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表（ModifiedAshworthScale,MAS,两者是应用最多的评定痉挛的量表,具有良好的效度和信度,二者的区别在改良Ashworth量表在等级1与2之间增加了一个等级1+,其它完全相同（表6。

表6Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表

等级标准

0肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。

1肌张力稍增加,被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。

1+肌张力稍增加,被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉,后1/2ROM中有轻微的阻力。

2肌张力轻度增加,被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力,但仍可以活动。

3肌张力中度增加,被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难。

4肌张力高度增加,患侧肢体僵硬,阻力更大,被动活动十分困难。

注:

没有1+即是Ashworth痉挛量表

（三踝关节痉挛评定Ashworth痉挛量表和改良Ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢,对下肢痉挛,可以采用综合痉挛量表（compositespasticityscale,CSS,CSS包括3个方面:

跟腱反射、肌张力及踝阵挛。

评定方法及评分标准如下:

1、跟腱反射

病人仰卧位,髋外展,膝屈曲。

检查者使踝关节稍背伸,保持胫后肌群一定的张力,用叩诊锤叩击跟腱。

0分:

无反射;1分:

反射减弱;2分:

反射正常;3分:

反射活跃;4分:

反射亢进。

2、踝跖屈肌群肌张力

病人仰卧位,下肢伸直,放松。

检查者被动全范围背伸踝关节,感觉所受到的阻力。

0分:

无阻力（软瘫;2分:

阻力降低（低张力;4分:

正常阻力;6分:

阻力轻到中度增加,尚可完成踝关节全范围的被动活动;8分:

阻力重度（明显增加,不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。

3、踝阵挛

病人仰卧位,下肢放松,膝关节稍屈曲。

检查者手托足底快速被动背伸踝关节,观察踝关节有无节律性的屈伸动作。

1分:

无阵挛;2分:

阵挛1~2次;3分;阵挛2次以上;4分:

阵挛持续,超过30秒。

结果判断:

7分以下无痉挛,7~9分（不含7分轻度痉挛;10~12分中度痉挛;13~16分重度痉挛。

二、肌力评定

用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（MMT进行评定,通常将肌力分成0~5级,各级的评分标准见表7。

表7MMT肌力分级标准

级别名称标准正常肌力%

0零（zero,0没有肌肉收缩0

1微缩（trace,T肌肉有收缩,但无关节运动10

2差（poor,P关节不抗重力（减重状态下全范围活动25

3尚可（fair,F关节抗重力全范围活动50

4良好（good,G关节抗部分阻力全范围活动75

5正常（normal,N关节抗充分阻力全范围活动100

第三章心理功能评定

一、心理障碍的表现

脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。

感知觉表现为:

损伤平面以下感知觉的部分或全部丧失,对躯体的感受与控制发生困难,并由此产生一系列的心理问题;情感方面表现主要为:

孤独感、自卑感以及过度敏感反应。

性格方面常常表现为:

倔强和自我克制,但有较大的忍受能力。

二、定性心理评估

定性心理评估是用观察、访谈的方法对脊髓损伤后患者产生的一系列心理活动（变化作出定性或半定量的评定。

脊髓损伤患者一般要经历以下5个不同的心理过程:

（一、震惊阶段是患者在突然遭受意外打击时,患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中,患者突然感觉到“一切都完了”,表现情感上的麻木、震惊,对如此巨大的打击表现沉默或无明显反应,一般持续数分钟或几天。

（二、否定阶段表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识,没有足够的心理准备,而是认为自己还能够完全恢复,否认他们会终生残疾的现实,此阶段可持续数周或数月不等。

（三、抑郁或焦虑反应阶段此阶段是患者逐渐意识到自己可能会终生残疾,一辈子与轮椅为伴时,患者会出现极度痛苦失去希望,孤独无助,失眠乏力,自卑感油然而生,表现为抑郁或焦虑反应,有时表现为极度愤怒,想自杀,此阶段一般持续数周或数月不等。

（四、对抗独立阶段在此阶段当患者意识到自身的残疾后,有时会出现心理和行为的倒退,表现为生活上过多的依赖他人,不能积极配合康复功能训练,不原出院。

因为他们没有勇气坦然地面对家庭和社会,缺乏积极独立谋生的心理和行为。

（五、适应阶段经过上述几个阶段后,患者逐渐认识到残疾这个现实,并且从心理到行为逐渐开始适应,表现为悲观情绪好转,积极参与康复功能训练,努力争取生活自理,并积极想办法回归社会,患者要达到此阶段需要一个长期的过程。

以上5个阶段中,抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大,是治疗的重点。

三、定量心理评估

定量心理评估是采用心理测验量表对脊髓损伤患者各种心理障碍（包括情感障碍、人格障碍、社交障碍等进行测验,作出定量的评定,为制定心理康复计划提供科学依据,同时还可以观察心理治疗的效果,判断心理康复的疗效。

根据不同的测验目的,脊髓损伤患者定量心理评估常使用的心理测验量表有艾森克人格问卷（EPQ（成人、症状自评量表（SCL-90、A型行为问卷、Zung抑郁自评量表（SDS、Zung焦虑自评量表（SAS、社会支持评定量表。

四、脊髓损伤心理康复

脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复,心里情绪方面的康复,性心理康复及其调节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系,促进其参与社会。

主要的心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、集体心理治疗和家庭心理治疗等,根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。

通过有效的心理治疗,使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化,主动面对出现的各种困难,形成一种积极的心理调节机制,以应付可能出现的各种心理问题,保持心理的健康。

同时调节患者周围人员的态度,特别是患者的家属、同事或朋友,使他们充分了解患者的病情和转归、愈后等方面的情况。

解除家庭及周围人群的压力,为患者创造一个良好的心理氛围。

在此基础上让心理医生参与,指导或帮助患者摆脱消极的心理影响。

对5个典型阶段应采取不同的治疗措施:

1震惊阶段的治疗措施主要是稳定患者的情绪状态,让患者从突发的心理应激中平静下来,主要采取情绪疏导法等;2否定阶段的心理干预策略主要是分析患者的心理特点,采取适当的方式,让患者了解损伤及其可能产生的后果,并由此疏导患者的认知障碍,面对伤残可能造成生活困难;3对于抑郁或焦虑反应阶段,采取一些抗抑郁或抗焦虑的心理疗法,如果患者症状较重,可用药物辅助治疗,如百忧解、赛乐特、多虑平等药物;4当患者出现对抗情绪时,心里治疗策略在物理/作业治疗的基础上结合日常生活技能训练和职业技术训练的同时,鼓励患者树立生活的信心;5经过上述阶段治疗患者会逐渐达到心理适应阶段。

第四章“活动受限”及“参与局限性”评定

1.请回到第一章中复习“功能”、“残疾”和“健康”概念的内涵和外延。

2.请回到第一章中复习“损伤”、“活动受限”和“参与局限性”概念的内涵和外延。

3.“身体功能和结构损伤评定”请看第二章和第三章内容。

前面讲述了脊髓损伤在“损伤”层次上的评定方法,接下来介绍脊髓损伤在“活动受限”及“参与局限性”两个层次上的评定方法。

通常使用日常生活活动能力的积分来定量“活动受限”水平,使用生活质量积分来定量“参与局限性”水平。

日常生活活动能力评定

一、日常生活活动能力（ActivitiesofdailyLiving,ADL的定义

日常生活活动（ActivitiesofdailyLiving,ADL是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣、食、住、行,保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动。

ADL能力是指人们在ADL方面的能力。

二、ADL常用评定工具和使用方法

目前,有关ADL的量表评定方法非常多,下面重点介绍Barthel指数和功能独立性测量。

（一、Barthel指数评定法

从内容、信度、效度及简明实用性等方面考虑,Barthel指数评定简单,可信度高,灵敏度也高。

单纯评定基本ADL是首选Barthel指数（表8。

它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况,而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。

1、Barthel指数评定内容Barthel指数包括十项内容,根据是否需要帮助及帮助的程度分为0、5、10、15分四个功能等级,总分为100分。

得分越高,独立性越强,依赖性越小。

若达到100分,这并不意味着他能完全独立生活,他也许不能烹饪、料理家务或与他人接触,但他不需要照顾,可以自理。

2、Barthel指数评分标准评分标准见表9。

如不能达到项目中规定的标准,给0分。

3、Barthel指数结果分析Barthel指数评分结果:

总分为100分,得分越高,独立性越好,依赖性越小。

ADL能力缺陷程度:

评分在60分以上者为良,生活基本自理;60~40分者为中度残疾,有功能障碍,生活需要帮助;40~20分者为重度残疾,生活需要帮助,依赖明显;20分以下者为完全残疾,生活完全依赖。

Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

表8

2、Barthel指数评分标准评分标准见表9。

如不能达到项目中规定的标准,给0分。

3、Barthel指数结果分析Barthel指数评分结果:

总分为100分,得分越高,独立性越好,依赖性越小。

ADL能力缺陷程度:

评分在60分以上者为良,生活基本自理;60~40分者为中度残疾,有功能障碍,生活需要帮助;40~20分者为重度残疾,生活需要帮助,依赖明显;20分以下者为完全残疾,生活完全依赖。

Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

表9Barthel指数评分标准

项目得分评分标准

进食10能使用任何必要的装置,在适当的时间内独立进食

5需要帮助（如切割食物、搅拌食物

洗澡5独立

修饰5独立地洗脸、梳头、刷牙、剃须（如需使用电动剃须刀者则应会用擦头穿衣10独立地系鞋带、扣扣子、穿脱支具

5需要帮助,但在适当的时间内至少作完一半的工作

大便10不失禁,如果需要,能使用灌肠剂或拴剂

5偶尔失禁或需要器具帮助

小便10不失禁,如果需要,能使用集尿剂

5偶尔失禁或需要器具帮助

上厕所10独立用厕所或便盆,穿脱衣裤,擦净、冲洗或清洗便盆

5在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助

床椅转移15独立地从轮椅到床,再从床回到轮椅,包括从床上做起,刹住轮椅,抬

起脚踏板

10最小的帮助和监督

5能坐,但需要最大的帮助才能转移

行走15能在水平路面独立行走45m,可以辅助装置,但不包括带轮的助行器

10在帮助下行45m

5如果不能行走,能使用轮椅行走45m

上下楼梯10独立,可以用辅助装置

5需要帮助和监督

（二）、FIM评价法功能独立性测量（functionalindependencemeasurement，FIM）应用范围广，可用于各种疾病或创伤者的日常生活能力的评定。

FIM在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比Barthel指数更详细、精确、敏感，是分析判断康复疗效的一个有力指标。

他不但评价由于运动功能损伤而致的ADL能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。

在美国，它已被作为衡量医院医疗管理水平与医疗质量的一个客观指标。

是医疗康复中惟一建立了康复医学统一数