营养病历范本2.docx
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营养病历范本2
XXXXX医院
营养病历
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
身高:
160cm
病区:
床号:
住院号:
职业:
体重:
54kg
工作单位:
婚姻:
联系电话:
家庭住址:
入院日期:
岀院日期:
临床诊断:
2型糖尿病、糖尿病视网膜病变髙血压病2级
极髙危
经治医生:
病史摘要:
患者发现血糖升髙8年余,视物模糊2年收住入院。
患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为L,后经多次检査均髙于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气罐躁,无按寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双肌片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美腺4mgl/日+阿卡波糖50mg$日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。
2年前无明显诱因下岀现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛査并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。
患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。
既往髙血压病史20余年,最髙150/100mmHg,一直口服“压氏达5mgVB”控制至今,平素血压监测均在140/90mmHg以内,无头晕等不适。
医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根拯血糖调整剂量、压氏达5mg”日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片"晚抗血小板聚集、苦碟子30mlV日和参麦30mlV日改善循环等治疗。
饮食习惯:
以而米为主,无食物过敏史,略偏淸淡,无其它特殊嗜忌,无烟酒嗜好。
营养治疗方案:
(1)据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范弗I。
患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/kg/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%,脂肪占25%。
需要热能1350Kcal/日,蛋白质51g„碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5,2JS,能分配°
(2)饮食宜淸淡易消化,忌辛辣刺激油腻煎炸之物,控制食盐的摄入,食盐V3g/日。
(3)多选用新鲜蔬菜等,增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。
在食堂订糖尿病1号餐。
(4)营养监测:
观察并记录进食情况,包括每天摄取的食物总量、品种,评估膳食中营养成分结构是否合适,总热量是否足够。
营养治疗小结:
患者XXX,女,54岁,个体户,患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院,共住院8天。
入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg”日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30mlV日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L,餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药出院。
出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复査。
营养师:
2011年22月10日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名:
XXX性別:
年龄:
病区:
床号:
>
仕阻貝・
头部毛发:
眼结膜:
正常疏口、密口、秃发(有无口).光泽(有□、无口)
正常□、苍白□、充血口
眼角膜:
正常口、岀血口、溃疡口
口腔
唇:
正常口、苍白口、干燥口
粘膜:
正常□、出血□、溃疡口
舌:
正常口、糜烂□、溃疡□、肿大口
舌苔:
正常□、厚口、溃疡口
齿龈:
正常口、出血口、苍白口、溃疡口
颈部
甲状腺:
正常口、肿大口、结节(硬□、软口)
胸部
正常口、鸡胸口、串珠口、漏斗胸口
四肢
正常口、细小口、水肿口、下肢形状(“0”型腿口、“X”型腿口)
指趾甲
正常口、凹凸不平口、光泽度(有□、
无口)
皮肤
弹性:
正常□、差口
出血点:
有口、无口、少口
□
颜色:
正常口、苍白口、黄染口、紫绡口
毛囊角化:
有口、无口
触觉:
正常□、迟钝口
.多
其它:
营养师:
2011年22月02日
XXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
2011年11月2日15:
00
患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院。
患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为L,后经多次检査均高于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气眾躁,无丧寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双恥片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美服4mgl/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。
2年前无明显诱因下岀现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未枳极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。
患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。
既往高血压病史10余年,最高150/100mmHg,一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今,平素血压监测均在140月OmmHg以内,无头晕等不适。
医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mgV日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30mlV日和参麦30mlV日改善循环等治疗。
根据患者身髙、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范囤。
患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/kg/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%,脂肪占25%。
需要热能1350Kcal/B,蛋白质51g,,碳水化
合物为203g,脂肪38g,餐次按第,於於分配,明起食堂订餐。
营养医师(护士):
2011年12月3日15:
00
今日查房患者一般情况可,自觉无特殊不适,精神睡眠均可,大小便正常。
昨日入院后行眼科会诊行眼底检査示未见明显异常,继续控制血糖,今晨空腹血糖L,医嘱予以甘精胰岛素针适当加量,今起在食堂订糖尿病1号餐,早餐及中餐基本吃完,未加吃苴它零食,准确记录每餐进食量,根据血糖情况适当调整。
营养医师(护士):
XXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
2011年12月6日15:
00
患者精神可,今晨测空腹血糖L,自觉无明显不适。
医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖,余治疗不变,续观血糖变化,根据血糖及时调整胰岛素剂量。
食堂所订糖尿病1号餐能吃完,无饥饿感及进食其他零食,继续目前饮食治疗方案。
营养医师(护士):
2011年12月8日15:
00
患者一般情况可,无明显不适主诉。
今晨测空腹血糖L,昨日三餐后2小时血糖分别为。
考虑空腹血糖稍偏低,甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。
糖化血红蛋白%,生化示总胆固醇:
L,低密度脂蛋白L,血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成,加用阿托伐他汀片20mgV晚进一步调肖血脂,稳定斑块,甘精胰岛素已减量,继续目前饮食治疗方案,继观血糖变化。
营养医师(护士):
2012年12月10日11:
00
患者XXX,女,54岁,个体户,患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院,共住院8天。
入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mgV日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L.餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药岀院。
出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血
糖与血压,泄期复查。
营养医师(护士):
XXXXXXXXX医院
营养治疗记录表
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
日期
口服饮食
静脉营养
其他(如要素膳食等)
蛋白质
(g)
<
脂肪
(g)
糖
(g)
热量
(Kcal)
蛋白质(g)
脂
肪
(g)
糖
(g)
热量
(Kcal)
蛋白质
(g)
脂肪
(g)
糖
(g)
热量
(Kcal)
2011-12-03
1362
9
2011-12-04
1366
2011-12-05
63
1353
2011-102-06
1388
2011-12-07
1380
<
2011-12-08
1379
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食日期:
2011年22月3日
食
蛋
脂
碳水
热量
胆
无机盐和微元素
微生素
7养
部
>
肪
化合
kcal
Wg
净
白
g
物g
固
饮食\
重
质
醇
原料g\
g
g
g
牛奶
220
10
136
1
面粉
50
<
6
35
169
[
f
大米
75
59
263
(
带鱼
青菜
香菇
汕
(
大米
排计(肉)
萝卜
汕
■
—
•••
A
<
A
«*
■
A
合计
1362
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食日期:
2011年22月4日
\营养
\^分g
食部
蛋白
脂
碳水化合
热量
kcal
胆固
•
无机盐和微元素
微生素
饮書\
净
质
肪
物g
醇
>
重
g
g
g
原料g\
g
牛奶
%
220
10
136
<
面粉
50
6
35
»
169
■
>
大米
75
59
263
牛肉
50
10
5
86
豆腐
e
100
6
72
-
青菜
250
]
48
汕
10
10
90
t
<
•“
大米鲫鱼火褪肉扁豆荚汕
1
合计
1366
饮食记录
\营养
食
蛋
脂
热量
胆
无机盐和微元素
微生素
\成分g
部
白
肪
碳水
kcal
固
饮d
%
质
g
化合
醇
原料X
净
g
物g
g
\
重
\
g
牛奶
220
¥
10
136
♦
而粉
50
6
35
169
大米
75
59
263
1
猪肉
25
84
•••
干丝
20
8
4
3
80
(
大白菜
300
9
57
%
汕
8
$
8
72
1
•••
大米
75
59
263
1
青虾
100
78
>
蘑菇
100
3
25
1
青菜
300
%
9
57
汕
8
8
72
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年22月5日
住院号:
日期:
2011年22月6日
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
\营养
食
蛋
脂
碳水
执戢
胆
无机盐和微元素
微生素
S
\成分g
1
白
肪
化合
kcal
固
A
饮仪
部
质
¥
物g
醇
原料X
净
g
g
g
\
重
\
g
牛奶
220
¥
10
136
面粉
50
6
35
169
*
A
大米
75
59
263
*
鱼丸
50
55
1
豆腐
100
%
6
72
(
南瓜
250
9
57
汕
8
8
72
1
i
)
大米
75
59
263
草鱼
80
16
85
西葫芦
300
42
*
肉丝
20
67
■
汕
8
8
72
]
>
1
•••
!
1
•
•
%
¥
>
<
>
>
(
>
<
¥
1
]
Y
合计
1388
(
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危・日期:
2011年12月7日
治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
\营养
\成分g饮豪原料g\
食部净重
g
蛋白质g
脂肪g
碳水化合
物g
热量
%
kcal
胆固醇g
无机盐和微元素
微生素
牛奶
而粉
220
50
6
35
136
169
]
青菜
50
10
大米
75
*
59
263
猪肝
100
4
128
木耳
20
2
13
60
包菜
250
5
48
油
8
¥
8
72
大米
75
59
263
9
)
猪肉
25
84
香干
20
2
55
油菜
250
6
10
63
汕
6
6
t
54
)
1
$
>
饮食记录
\营养
食
蛋
脂
碳水
热量
胆
无机盐和微元素
微生素
\成分g
部
白
肪
化合
kcal
固
<\
净
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g
物g
醇
饮食\
重
・・・
原料g\
g
g
g
(
牛奶
220
136
■
面粉
50
6
35
169
青菜
50
A
10
Y
1
大米
75
59
263
1
鱼
100
21
3
110
•
胡萝卜
250
3
26
120
1
汕
8
8
72
1
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年22月8日
大米
/
鸡蛋
蕃茄
黄瓜
油
—
75
59
263
100
164
250
5
33
100
2
13
6
$
1
6
•
54
¥
1
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食日期:
2011年12月9日
\营养
食
蛋
脂
碳水
执戢
胆
无机盐和微元素
微生素
9
\成分g
:
白
肪
化合
kcal
固
<
饮仪
部
质
¥
物g
醇
原料X
净
g
g
g
\
重
\
g
牛奶
220
136
8
而粉
50
6
35
169
青菜
50
10
t
¥
9
大米
75
59
263
$
鱼丸
80
1
89
?
淀粉
10
10
40
)
豆腐
100
6
72
(
青菜
200
6
•
38
汕
5
5
45
!
大米
75
59
263
1
肉四季豆
汕
1
50
200
5
5
>
•••
8
167
)
62
45
>
(
¥
>
•
!
合计
1376
有关化验记录
姓名:
病区:
床号:
住院号:
日期
iflL
尿
其他
2011-11-8
Cr:
L
PRO:
・
糖化血红蛋白:
%
BUN:
L
BLD:
-
ALB:
38g/L
GLU:
-
TG:
L
WBC:
-
TC:
L
LDL:
L
营养评价报告
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
参数
测符值
相当于正常值的百分比
>90%
60-90%
<60%
体重
54kg
三头肌皮褶厚度
上臂围
臂肌围
淋巴