营养病历范本2.docx

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营养病历范本2

XXXXX医院

营养病历

姓名：

性别：

年龄：

籍贯：

身高：

160cm

病区：

床号：

住院号：

职业：

体重：

54kg

工作单位：

婚姻：

联系电话：

家庭住址：

入院日期：

岀院日期：

临床诊断：

2型糖尿病、糖尿病视网膜病变髙血压病2级

极髙危

经治医生：

病史摘要：

患者发现血糖升髙8年余，视物模糊2年收住入院。

患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为L,后经多次检査均髙于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气罐躁，无按寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双肌片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美腺4mgl/日+阿卡波糖50mg$日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。

2年前无明显诱因下岀现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛査并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。

患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

既往髙血压病史20余年，最髙150/100mmHg,一直口服“压氏达5mgVB”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。

医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根拯血糖调整剂量、压氏达5mg”日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片"晚抗血小板聚集、苦碟子30mlV日和参麦30mlV日改善循环等治疗。

饮食习惯：

以而米为主，无食物过敏史，略偏淸淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。

营养治疗方案：

（1）据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范弗I。

患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%,脂肪占25%。

需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g„碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5,2JS,能分配°

（2）饮食宜淸淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐V3g/日。

（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。

在食堂订糖尿病1号餐。

（4）营养监测：

观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。

营养治疗小结：

患者XXX,女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。

入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg”日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30mlV日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L,餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药出院。

出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复査。

营养师:

2011年22月10日

XXXXXX医院

营养专项检查

姓名：

XXX性別：

年龄：

病区：

床号：

>

仕阻貝・

头部毛发：

眼结膜：

正常疏口、密口、秃发（有无口）.光泽（有□、无口）

正常□、苍白□、充血口

眼角膜：

正常口、岀血口、溃疡口

口腔

唇：

正常口、苍白口、干燥口

粘膜：

正常□、出血□、溃疡口

舌：

正常口、糜烂□、溃疡□、肿大口

舌苔：

正常□、厚口、溃疡口

齿龈：

正常口、出血口、苍白口、溃疡口

颈部

甲状腺：

正常口、肿大口、结节（硬□、软口）

胸部

正常口、鸡胸口、串珠口、漏斗胸口

四肢

正常口、细小口、水肿口、下肢形状（“0”型腿口、“X”型腿口）

指趾甲

正常口、凹凸不平口、光泽度（有□、

无口）

皮肤

弹性：

正常□、差口

出血点：

有口、无口、少口

□

颜色：

正常口、苍白口、黄染口、紫绡口

毛囊角化：

有口、无口

触觉：

正常□、迟钝口

.多

其它:

营养师：

2011年22月02日

XXXXXXXXX医院

病历纸

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

2011年11月2日15：

00

患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。

患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为L,后经多次检査均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气眾躁，无丧寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双恥片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美服4mgl/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。

2年前无明显诱因下岀现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未枳极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。

患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg,一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今，平素血压监测均在140月OmmHg以内，无头晕等不适。

医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mgV日控制血压,监测血糖、血压，阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30mlV日和参麦30mlV日改善循环等治疗。

根据患者身髙、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范囤。

患者目前住院以休息为主，活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/kg/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%,脂肪占25%。

需要热能1350Kcal/B,蛋白质51g,,碳水化

合物为203g,脂肪38g,餐次按第，於於分配，明起食堂订餐。

营养医师（护士）：

2011年12月3日15：

00

今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。

昨日入院后行眼科会诊行眼底检査示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖L,医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃苴它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。

营养医师（护士）：

XXXXXXXXX医院

病历纸

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

2011年12月6日15：

00

患者精神可，今晨测空腹血糖L,自觉无明显不适。

医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。

食堂所订糖尿病1号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。

营养医师（护士）：

2011年12月8日15：

00

患者一般情况可，无明显不适主诉。

今晨测空腹血糖L,昨日三餐后2小时血糖分别为。

考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。

糖化血红蛋白％，生化示总胆固醇：

L,低密度脂蛋白L,血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片20mgV晚进一步调肖血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。

营养医师（护士）：

2012年12月10日11：

00

患者XXX,女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。

入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mgV日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L.餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药岀院。

出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血

糖与血压，泄期复查。

营养医师（护士）：

XXXXXXXXX医院

营养治疗记录表

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号:

日期

口服饮食

静脉营养

其他（如要素膳食等）

蛋白质

（g）

<

脂肪

（g）

糖

（g）

热量

（Kcal）

蛋白质（g）

脂

肪

（g）

糖

（g）

热量

（Kcal）

蛋白质

（g）

脂肪

（g）

糖

（g）

热量

（Kcal）

2011-12-03

1362

9

2011-12-04

1366

2011-12-05

63

1353

2011-102-06

1388

2011-12-07

1380

<

2011-12-08

1379

饮食记录

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食日期：

2011年22月3日

食

蛋

脂

碳水

热量

胆

无机盐和微元素

微生素

7养

部

>

肪

化合

kcal

Wg

净

白

g

物g

固

饮食\

重

质

醇

原料g\

g

g

g

牛奶

220

10

136

1

面粉

50

<

6

35

169

[

f

大米

75

59

263

（

带鱼

青菜

香菇

汕

（

大米

排计（肉）

萝卜

汕

■

—

•••

A

<

A

«*

■

A

合计

1362

饮食记录

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食日期：

2011年22月4日

\营养

\^分g

食部

蛋白

脂

碳水化合

热量

kcal

胆固

•

无机盐和微元素

微生素

饮書\

净

质

肪

物g

醇

>

重

g

g

g

原料g\

g

牛奶

%

220

10

136

<

面粉

50

6

35

»

169

■

>

大米

75

59

263

牛肉

50

10

5

86

豆腐

e

100

6

72

-

青菜

250

]

48

汕

10

10

90

t

<

•“

大米鲫鱼火褪肉扁豆荚汕

1

合计

1366

饮食记录

\营养

食

蛋

脂

热量

胆

无机盐和微元素

微生素

\成分g

部

白

肪

碳水

kcal

固

饮d

%

质

g

化合

醇

原料X

净

g

物g

g

\

重

\

g

牛奶

220

¥

10

136

♦

而粉

50

6

35

169

大米

75

59

263

1

猪肉

25

84

•••

干丝

20

8

4

3

80

（

大白菜

300

9

57

%

汕

8

$

8

72

1

•••

大米

75

59

263

1

青虾

100

78

>

蘑菇

100

3

25

1

青菜

300

%

9

57

汕

8

8

72

姓名：

性别:

年龄:

病区：

床号：

住院号:

诊断：

2型糖尿病、高血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食

日期：

2011年22月5日

住院号：

日期：

2011年22月6日

饮食记录

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号:

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食

\营养

食

蛋

脂

碳水

执戢

胆

无机盐和微元素

微生素

S

\成分g

1

白

肪

化合

kcal

固

A

饮仪

部

质

¥

物g

醇

原料X

净

g

g

g

\

重

\

g

牛奶

220

¥

10

136

面粉

50

6

35

169

*

A

大米

75

59

263

*

鱼丸

50

55

1

豆腐

100

%

6

72

（

南瓜

250

9

57

汕

8

8

72

1

i

）

大米

75

59

263

草鱼

80

16

85

西葫芦

300

42

*

肉丝

20

67

■

汕

8

8

72

]

>

1

•••

!

1

•

•

%

¥

>

<

>

>

（

>

<

¥

1

]

Y

合计

1388

（

饮食记录

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危・日期：

2011年12月7日

治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食

\营养

\成分g饮豪原料g\

食部净重

g

蛋白质g

脂肪g

碳水化合

物g

热量

%

kcal

胆固醇g

无机盐和微元素

微生素

牛奶

而粉

220

50

6

35

136

169

]

青菜

50

10

大米

75

*

59

263

猪肝

100

4

128

木耳

20

2

13

60

包菜

250

5

48

油

8

¥

8

72

大米

75

59

263

9

）

猪肉

25

84

香干

20

2

55

油菜

250

6

10

63

汕

6

6

t

54

）

1

$

>

饮食记录

\营养

食

蛋

脂

碳水

热量

胆

无机盐和微元素

微生素

\成分g

部

白

肪

化合

kcal

固

<\

净

质

g

物g

醇

饮食\

重

・・・

原料g\

g

g

g

（

牛奶

220

136

■

面粉

50

6

35

169

青菜

50

A

10

Y

1

大米

75

59

263

1

鱼

100

21

3

110

•

胡萝卜

250

3

26

120

1

汕

8

8

72

1

姓名：

性别:

年龄:

病区：

床号：

住院号:

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食

日期：

2011年22月8日

大米

/

鸡蛋

蕃茄

黄瓜

油

—

75

59

263

100

164

250

5

33

100

2

13

6

$

1

6

•

54

¥

1

饮食记录

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

诊断：

2型糖尿病、髙血压病2级极髙危治疗膳类别：

低盐糖尿病饮食日期：

2011年12月9日

\营养

食

蛋

脂

碳水

执戢

胆

无机盐和微元素

微生素

9

\成分g

:

白

肪

化合

kcal

固

<

饮仪

部

质

¥

物g

醇

原料X

净

g

g

g

\

重

\

g

牛奶

220

136

8

而粉

50

6

35

169

青菜

50

10

t

¥

9

大米

75

59

263

$

鱼丸

80

1

89

?

淀粉

10

10

40

）

豆腐

100

6

72

（

青菜

200

6

•

38

汕

5

5

45

!

大米

75

59

263

1

肉四季豆

汕

1

50

200

5

5

>

•••

8

167

）

62

45

>

（

¥

>

•

!

合计

1376

有关化验记录

姓名：

病区：

床号：

住院号:

日期

iflL

尿

其他

2011-11-8

Cr：

L

PRO：

・

糖化血红蛋白：

%

BUN：

L

BLD：

-

ALB：

38g/L

GLU：

-

TG：

L

WBC：

-

TC：

L

LDL：

L

营养评价报告

姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号:

参数

测符值

相当于正常值的百分比

>90%

60-90%

<60%

体重

54kg

三头肌皮褶厚度

上臂围

臂肌围

淋巴