郁症01之欧阳美创编.docx

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郁症01之欧阳美创编

郁证

时间：

2021.01.01

创作：

欧阳美

【概说】

一、概念

郁证是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

二、沿革

（一）《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述，还有较多关于情志致郁的论述。

《素问·六元正纪大论》说：

“郁之甚者，治之奈何？

”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。

《素问·举痛论》说：

“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。

《灵枢·本神》说：

“愁忧者，气闭塞而不行”。

《灵枢·本病论》说：

“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。

（二）《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了脏躁及梅核气两种病证。

观察到这两种病证多发于女性，所提出的冶疗方药沿用至今。

（三）《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出忧思会导致气机郁结。

“结气病者，忧思所生也。

心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。

（四）金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述。

如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

（五）明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

（六）自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。

如《古今医统大全·郁证门》说：

“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。

”

《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。

《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发．并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。

王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用作出了贡献。

综上可知，郁有广义狭义之分。

广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。

狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。

明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。

三、讨论范围

根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。

另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。

当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

郁证的病因比较明确，即情志所伤是导致郁证的病因。

而其发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。

肝失疏泄、脾失健运、心失所养是郁证的主要病机所在。

一、病因：

（一）情志失调

七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。

若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。

气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。

（二）体质因素

原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源，日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。

如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：

“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。

”

二、病机：

（一）症位主要在肝，但涉及心、脾、肾；

郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。

肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。

肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。

肝郁化火，可致心火偏亢。

忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。

更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。

（二）病机重点在于气机郁滞；

由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。

气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。

（三）病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。

病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。

本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心，肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。

如《类证治裁·郁证》说：

“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。

”

综上所述，郁证的病因是情志内伤。

其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。

郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。

病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

如《类证治裁·郁证》说：

“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。

【诊查要点】

一、诊断要点

（一）以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

（二）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。

并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

（三）多发于青中年女性。

无其他病证的症状及体征。

二、病证鉴别

（一）郁证梅核气与虚火喉痹

梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。

虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。

咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

（二）梅核气与噎膈相

梅核气的诊断要点如上所述。

噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

（三）郁证中的脏躁一证，需与癫病相鉴别

脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。

而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

三、相关检查：

结合病情需要作相关的检查，无异常发现。

如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。

有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的X线及内镜检查。

脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等的症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。

【辨证论治】

一、辨证要点

（一）辨明受病脏腑与六郁的关系

郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。

郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。

一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。

（二）辨别证候虚实

六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。

二、治疗原则

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。

正如《医方论·越鞠丸》方解中说：

“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？

”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。

虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。

对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。

在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。

正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。

除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。

解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈。

三、证治分类

（一）肝气郁结证

1、症状：

主症：

精神抑郁，情绪不宁；

兼症：

胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；

舌脉：

苔薄腻，脉弦。

2、证机概要：

情志内伤，肝气郁滞，脾胃失和。

3、治法：

疏肝解郁，理气畅中。

4、主方：

柴胡疏肝散。

本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成，具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之症。

5、常用药：

柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。

6、加减：

胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。

肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。

兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。

肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。

兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

（二）气郁化火证

1、症状：

主症：

性情急躁易怒，胸胁胀满；

兼症：

口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，

舌脉：

舌质红，苔黄，脉弦数。

2、证机概要：

气郁日久，化火薰灼，横逆犯胃。

3、治法：

疏肝解郁，清肝泻火。

4、主方：

丹栀逍遥散。

本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之症。

5、常用药：

柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，丹皮、栀子清肝泻火。

6、加减：

热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。

肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。

肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。

热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。

（三）痰气郁结证

1、症状：

主症：

咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；

兼症：

精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；

舌脉：

苔白腻，脉弦滑。

2、证机概要：

气郁痰凝，阻滞胸咽。

3、治法：

行气开郁，化痰散结。

4、主方：

半夏厚朴汤。

本方行气开郁，降逆化痰，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。

5、常用药：

厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。

6、加减：

湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；

痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、栝蒌、黄芩、黄连清化痰热；

病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。

（四）心神失养证

1、症状：

主症：

精神恍惚，心神不宁；

兼症：

多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；

舌脉：

舌质淡，脉弦。

2、证机概要：

情志所伤，脏躁失养，心神惑乱。

3、治法：

甘润缓急，养心安神。

4、主方：

甘麦大枣汤。

本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。

5、常用药：

甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。

6、加减：

血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；

躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；

喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。

该证发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，常能收到良好效果。

（五）心脾两虚证

1、症状：

主症；多思善疑，头晕神疲；

兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；

舌脉：

舌质淡，苔薄白，脉细。

2、证机概要：

情志所伤，脾失健运，心失所养。

3、治法：

健脾养心，补益气血。

4、主方：

归脾汤。

本方补气生血，健脾养心，是心脾两虚证的首选方剂。

5、常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健牌生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香、神曲理气醒脾。

6、加减：

心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。

（六）心肾阴虚证

1、症状：

主症：

情绪不宁；

兼症：

心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥

舌脉：

舌红少津，脉细数。

2、证机概要：

情志所伤，化源不足，阴精亏虚。

3、治法：

滋养心肾。

4、主方：

天王补心丹合六味地黄丸。

前方滋阴补血，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚证。

5、常用药：

地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热。

6、加减：

心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；

遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

【预防调护】

一、正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。

二、医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。

三、对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。

【结语】

一、郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。

二、初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。

临床上虚实互见的类型亦较为多见。

三、郁病的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣，郁病可分为实证和虚证两类。

实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解都配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。

虚证宜补，针对病情分到采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。

虚实互见者，则当虚实兼顾。

四、郁病的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义。

郁病的预后一般良好。

结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。

【临证备要】

一、郁是“鬰”的简体字，郁字有积、滞、蕴等含义。

郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科症证中最为常见的一种。

据统计，类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10%左右。

据有的医院抽样统计，在内科住院病例中，有肝郁证表现者约占21%左右。

郁证的中医药疗效良好，应充分发挥中医药治疗本病证的优势。

二、由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。

除医务人员、患者外（前已述及），其措施尚应扩大到患者家属、邻居及周围职工，使之认识正确对待患者，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。

三、理气开郁是治疗郁证的基本原则，而理气之品多偏辛燥，故对郁证久病及阴血不足之体，当谨慎用之。

四、心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现。

在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状，常能收到良好效果。

一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。

【复习思考题】

一、郁证为什么要重视理气？

在临床上如何掌握理气法？

二、试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。

时间：

2021.01.01

创作：

欧阳美