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心肺复苏

心脏停搏、呼吸骤停是临床上最紧急的情况。

如未能在现场得到及时正确的抢救，患者将因全身严重缺氧而由临床死亡转为生物学死亡。

相反，如能在现场及时、正确地抢救，则部分生命可被拯救。

据统计，70％以上的猝死发生在院前，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和脑卒中占猝死的首位；婴幼儿常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病为主。

　　在常温情况下，心脏停搏3s时病人就感到头晕；10s即出现昏厥；30～40s后瞳孔散大；60s后呼吸停止、大小便失禁；4～6min后大脑发生不可逆的损伤。

因此，对心脏停搏、呼吸骤停病人的抢救应当在4min内进行心肺复苏，开始复苏的时间越早，成活率越高。

据统计，在心脏停搏4min内进行基础生命支持（basiclifesupport，BLS），并于8min内进行进一步生命支持（advancedlifesupport，ALS），则病人的生存率达43%。

BLs和ALS开始的时间与病人存活率的关系见表6-1。

　　一、猝死现场急救紧迫性

　　心脏病发作病例中，约/4患者的第一症状表现为猝死。

以前可无心绞痛、心肌便死、心律失常等病症。

冠心病猝死中，70%的患者死于医院外，40%的患者死于发病后15min内，30%的患者死于发病后15～120min内。

　　美国资料表明，死亡病因中以心血管疾病为首。

每年约有70万人死于冠心病，而其中5%为猝死。

每天约有1200人因心脏病发作而猝死，几乎每分钟就有1人罹难，而其中约90%的猝死者由于心室颤动引起。

　　50年代，Stephenson首先对12oo例心脏停搏复苏成功者进行分析，发现其中94%是在心脏停搏4min内进行抢救的，仅6%的抢救开始超过4min。

故目前多数学者认为，心肺复苏开始的最佳时间是在心脏停搏后的4min内进行。

由于猝死大多发生在意外场合，复苏抢救时，时间就是生命，只有现场及时正确地进行急救，才能为以后复苏创造成功的基础。

　　延迟进行复苏的主要原因包括：

①亲眼目睹者不懂急救知识；②患者本人无自备急救药物；③医生无法及时到达或技术不当；④救护车无法及时到达，如接到呼救后出车拖拉、道路狭小、路程太远、难以寻找确切地址；⑤患者是独居者，接到呼救时间延误；⑥急诊室耽搁，例如花时间拿听诊器、通知上级医生、做心电图等。

　　二、普及心肺复苏初级救生术的重要性

　　对猝死患者进行心肺复苏成功的关键是现场及时正确地抢救。

为了掌握猝死后最关键的4min，使心肺复苏连续有效，则必须建立阶梯式的急救网。

　　1、最初接触患者的人，即“旁观者”，包括夫妻、父母、家庭其他人员、同事、朋友等，由他们先进行基础生命支持。

　　2、受过现场心肺复苏培训的救护车医技人员，能及时到达现场，接替“旁观者”急救。

美国目前救护车上的救护人员是急救医疗辅助人员和急救医疗技术人员，能在接到呼救后3～5min内到达现场。

日本东京一般由消防人员施救。

中国上海的院前急救由中专毕业的医士或具有大专学历的医生承担，一般在接到急救指令后，救护车能在10～12min内到达患者的身边。

　　3、受过进一步心肺复苏培训的急诊医生继续接受以上的急救程序。

如美国要求在10～15min内到达现场。

上海院前急救的危重患者，一般经现场处理后直接转送各医院急诊科或急诊室。

　　国外心肺复苏初级救生术已经普及。

例如美国迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年平均有20万猝死者接受现场心肺复苏初级救生术，其中7万人获救。

挪威在1965年就把心肺复苏初级生操作术放入学校课程中，嗣后，全国200万人口中有40万人受训，在15年中已有1000名淹溺者经现场心肺复苏后获救。

日本消防厅每年印发急救手册、举办市民急救知识讲座等方式进行教育，听众每年达15万。

德国则把是否能掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一。

　　1987年2月20日、6月5日，中国红十字会先后会同卫生部、公安部、铁道部、交通部、商业部、中国民航局、国家旅游局、煤炭工业部、石油工业部、地质矿产部发出了《关于开展群众性卫生救护训练的通知》［红总字（1987）第2号、第13号］。

受训对象为交通、治安、消防和派出所干警，铁路和交通系统的车、船员、司警人员，民航机组人员，商店服务员，导游，司机等。

迄今为止，我国已有约1000万人接受过心肺复苏初级救生培训。

　　三、现场心肺复苏初级救生术的操作程序

　　1、确定意识状态判断患者意识是否丧失，应在5～10s内完成。

（1）方法：

抢救者可轻拍或轻摇患者的肩部（图6—1），高声喊叫：

“喂，你怎么啦？

”；如你认识患者，则最好直接呼喊其姓名。

如无反应，也可用刺激的方法如用手指甲掐压患者的人中、合谷穴6s。

（2）注意点：

患者一旦出现眼球活动或四肢活动及疼痛反应，立即停止掐压穴位。

严禁摇动患者头部，以免损伤颈椎。

若现场有亲人或旁人提供患者意识丧失的可靠信息，可省略以上步骤。

　　2、呼救及招人协助一旦确定患者已昏迷，应立即呼救，招呼最近的响应者。

（1）方法：

大声叫“来人啊！

救命啊！

”（图-2）。

（2）注意点：

协助者的主要任务是协助现场心肺复苏初级救生；向急诊医疗救护系统求救时，应讲清事故地点、回电号码、患者病情和治疗简况；绝不可离开患者去呼救。

　　3、将患者放置心肺复苏体位将患者仰卧于坚实平面如木板上，使头、颈、躯干无扭曲，平卧有利于血液回流，并泵入脑组织，以保证脑组织血供。

（1）方法：

翻动患者时务使头、肩、躯干、臀部同时整体转动，防止扭曲。

翻动时尤其注意保护颈部，抢救者一手托住其颈部，另一手扶其肩部，使患者平稳地转动为仰卧位（图6－3）。

（2）注意点：

抢救者跪于患者肩旁，将患者近侧的手臂直举过头，拉直其双腿或使膝略呈屈曲状。

　　4、抢救者的位置应跪于患者的肩部水平，这样抢救者不需移动膝部就能实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部。

　　5、畅通呼吸道凡意识丧失的患者，即使有微弱的自主呼吸，均可由于舌根回缩或坠落，而不同程度地堵塞呼吸道入口处，使空气难以或无法进入肺部，这时应立即通畅呼吸道。

在抽掉患者枕头的同时可采用以下方法。

（1）仰头举颏法（或仰头举颌法）：

抢救者一只手的小鱼际肌放置于患者的前额，用力往下压，使其头后仰，另一只手的示指、中指放在下颌骨下方，将颏部向上抬起（图6-4）。

这是一种最常用的开放呼吸道徒手操作法。

但操作时应注意手指不要压迫颏下软组织，以防呼吸道受压；也不要压迫下额，使口腔闭合；有假牙者不必取出，因举颏可使牙托复位，有利于人工呼吸。

（2）双手抬颌法：

抢救者位于患者头侧，双肘支持在患者仰卧平面上，双手紧推双下颌角，下颌上移，拇指牵引下唇，使口微张（图6-5）。

此法适用于颈部有外伤者。

因此法易使抢救者操作疲劳，也不易与人工呼吸相配合，故在一般情况下不予应用。

　　（3）仰头抬颈法；抢救者跪于患者头侧，一手置于患者前额使其头后仰，另一手放在颈后，托起颈部（图6-6）。

注意不要过度伸展颈椎；有假牙须取出，以防松动的牙托堵塞呼吸道。

6、判断呼吸情况在开放呼吸道以后，抢救者可将自己的耳贴近患者口鼻，或侧头注视胸腹部，从以下3个方面判定呼吸是否存在（图6-7）。

①看：

患者胸部或上腹部是否有呼吸起伏；②听：

患者口鼻有无出气声；③感觉：

抢救者面颊部有无气体吹拂感。

整个过程要求在3～5s内完成。

如断定患者有呼吸，则保持呼吸道通畅，并置患者于昏迷体位；若无呼吸，需保持患者于仰卧位，并进行人工呼吸。

　　7、实施人工呼吸正常大气中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。

而正常人呼气中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸时，呼气的氧含量可增至18%，而二氧化碳含量降至2%。

因比，只要急救者能高度通气，则呼气中的氧即足以维持患者生命所需要的氧浓度。

可根据患者的具体情况，采用以下不同的人工呼吸方法。

（1）口对口人工呼吸：

首先要保持患者呼吸道通畅，抢救者用按于患者前额一手的拇指与示指捏紧鼻翼下端，然后抢救者深吸一口气，张开嘴巴，双唇包绕封住患者的嘴外缘，抢救者用力向患者口内吹气。

吹气要深而快，每次吹气量约800～1200ml（成人患者需要量），或每次吹气时观察患者胸部上抬即可；开始应连续两次吹气，以后每隔5s吹1次气，相当于每分钟12～16次；每次吹气后，放开鼻孔待患者呼气，并吸入新鲜空气，准备下一次吹气（图6-8）。

吹气时应观察患者胸部有无起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技术良好；无起伏者，口对口吹气无效，可能气道通畅不够、吹气不足或气道有阻塞，应重新开放气道或清除口腔异物。

　　口对口吹气时，应注意每次吹气量不要过大，若超过1200ml可造成胃扩张；吹气时不要按压胸部，以免肺部受损伤或气体进入胃内；儿童肺活量较小，故吹气量和速度应视儿童体格大小而定，一般以胸廓上抬为准；单人心肺复苏时，每按压胸部15次，吹气2次，即：

15：

2；双人心肺复苏时，每按压5次，吹气1次，即5：

1。

（2）口对鼻人工呼吸：

当患者牙关紧闭、口腔严重损伤或颈部外伤时应用此法。

　　抢救者一手置于患者前额使其头后仰，另一手提起患者下颌并闭合口腔，深吸气后，用口与患者的鼻腔密封吹气，同时观察患者胸部有无起伏。

呼气时应启开患者的口腔或分开双唇，有利于呼出气体。

约每5s吹气1次，相当于每分钟12次，最多可达20次。

此法产生胃扩张的机会较少，但有鼻出血或鼻阻塞时不能使用。

　　（3）口对口鼻吹气：

适用于婴幼儿。

先将婴幼儿头后仰，下颌部轻轻向上抬起，使患儿的、口、鼻孔充分开放。

抢救者深吸气后用口包住患儿口鼻，吹气时注意胸部有无抬起。

　　（4）口对气管切开口人工呼吸：

患者经喉切除术或气管切开术后，空气不能经鼻或口进入呼吸道，可改用此法。

抢救者向患者气管切开口吹气时，须闭合其口、鼻，以免吹入气体泄漏；向切口内吹气时应观察患者是否有胸部抬起；吹气后，应立即放松患者口鼻，以利被动呼气。

8、判断有无脉搏由于颈动脉为中心动脉，在周围动脉搏动消失时仍可触及脉搏，且可在不脱衣服情况下检查，故十分可靠和方便。

对婴幼儿或住院患者可检查股动脉。

应在5～10s内完成这一检查。

（1）方法：

抢救者一手置于患者前额，使其头后仰，保持气道开放；另一手的示指、中指轻置患者喉结处，然后滑向气管旁软组织处（相当于气管和胸锁乳突肌之间）进行触摸颈动脉搏动（图6-9）。

（2）注意点：

触摸颈动脉不能用力过大，以免推移颈动脉；不能同时触摸两侧颈动脉，以免造成头部供血中断；不要压迫气管，以免造成呼吸道阻塞；检查不应超过10s；颈部创伤者可触摸肱动脉或股动脉。

　　9、与急诊医疗救护系统联系如果已确定病人无呼吸和脉搏，应迅速与急诊医疗系统联系。

　　电话联系应包括以下几点内容：

患者或事故发生的具体地址，要求正确、明了；主要病情或灾情，简要地告知患者的病情或事故现场的灾情，如患者是否昏迷、腹痛、中毒？

是交通还是高空坠落事故？

多少人遇难？

目前经何种处理？

病情或伤情是否得到控制？

呼救者的姓名和电话号码？

以便随时与呼救者联系。

　　如现场只有一个抢救者，则先进行1min的现场心肺复苏后，再联系求救。

或当有人时，请别人向急救中心求救。

　　10、胸外心脏按压胸外心脏按压时，收缩压可达13。

3kPa（100mmHg），平均动脉压为5.3kPa（40mmHg）；颈动脉血流仅为正常的1/4～1/3，这是支持大脑活动的最小循环血量。

因此，进行胸外心脏按压时，患者应平卧，最好头低脚高位，背部垫木板，以增加脑的血流供应。

（1）方法：

　　1）定位：

抢救者用靠近患者下肢手的示指、中指并拢，指尖沿其肋弓处向上滑动（定位手），中指端置于肋弓与胸骨剑突交界即切迹处，示指在其上方与中指并排（图6-10）。

另一只手掌根紧贴于第一只手示指的上方固定不动；再将第一只手（定位手）放开，用其掌根重叠放于已固定手的背上，两手手指交又抬起，脱离胸壁。

　　2）姿势：

抢救者双臂伸直，肘关节固定不动，双肩在患者胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按压（图6-11）。

　　3）频率：

80～100次/min。

　　4）深度：

婴儿1～2cm，儿童2～3cm，成人4～5cm。

　　5）按压与人工呼吸的比值：

单人心肺复苏为15：

2，即15次按压后予2次人工呼吸；双人复苏为5：

1。

（2）注意点：

按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。

按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。

按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症。

冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易引起骨折。

按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等；儿童只要用一只手掌根按压即可，其频率仅需5：

1，按压频率应＞100次/min。

婴幼儿的按压采用环抱法，即双拇指重叠下压，其部位在两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。

　　婴儿、儿童与成人胸外心脏按压的区别，见表6-2。

　　四、单人和双人现场心肺复苏的操作程序

　　1、单人心肺复苏在开放气道的情况下，由同一个抢救者顺次轮番完成口对口人工呼吸和胸外心脏按压。

先进行2次连续吹气后，抢救者迅速回到患者胸侧，重新确定按压部位，作15次胸外心脏按压，再移至患者头侧，作口对口人工呼吸2次。

进行4次循环（1min内）后，再用“看－听－感觉法”确定有无呼吸和脉搏（要求在5s内完成）。

若无呼吸和脉搏，再进行4次循环，如此周而复始。

如有多人在场，可轮流替换操作（图6-12）。

　　2、双人心肺复苏由两个抢救者分别进行口对口人工呼吸与胸外心脏按压。

其中一人位于患者头侧，另一人位于胸侧。

按压频率为80～100次/min，按压与人工呼吸的比值为5：

1，即5次胸外心脏按压给以1次人工呼吸。

每5s完成一轮动作。

位于患者头侧的抢救者承担监测脉搏和呼吸，以确定复苏的效果；位于胸侧的抢救者负责胸外心脏按压（图6-13）。

　　3、单人复苏转变为双人复苏当现场有第2个抢救者时，可转为双人复苏。

第1位抢救者先完成15：

2的单人心肺复苏，第2位抢救者即可参与苏复术的操作，当前者胸部按压第4次时，第2位抢救者应作好吹气准备；在第1位抢救者抬手时，第2位抢救者即迅速吹气1次。

为使两人配合默契，作胸外心脏按压者应唱数（1-234、2-234、3-234……），以保证人工呼吸的动作务必不与胸部下压动作同步。

　　4、双人轮换急救位置双人轮换急救位置时，不应打乱胸外按压与人工呼吸的节律，并应在第5次胸外按压的末尾进行。

　　原人工呼吸者于吹气完毕即转移至患者胸，等待接替胸部按压者；而原胸部按压者在第5次按压后立即转移至患者的头侧，用不到5s的时间，先检查患者的脉搏、自主呼吸及皮肤、粘膜、甲床色泽等。

如无脉搏，立即接替人工呼吸，并嘱另一抢救者继续胸外心脏按压；如有脉搏而无呼吸，继续人工呼吸；脉搏和呼吸已恢复，仍应保持气道通畅，并处理休克，加强观察。

　　五、现场心肺复苏有效和终止的指征

　　1、心肺复苏有效的指标经现场心肺复苏后，可根据以下几条指标考虑是否有效。

（1）瞳孔：

若瞳孔由大变小，复苏有效；反之，瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，说明复苏失败。

（2）面色：

由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效。

　　（3）颈动脉搏动：

按压有效时，每次按压可摸到1次搏动；如停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复；若停止按压，搏动消失，应继续进行胸外心脏按压。

　　（4）意识：

复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者开始出现手脚活动。

　　（5）自主呼吸：

出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸仍微弱者应继续口对口人工呼吸。

　　2、心肺复苏终止的指标一旦进行现场心肺复苏，急救人员应负责任，不能无故中途辍止。

又因心脏比脑较耐缺氧，故终止心肺复苏应以心血管系统无反应为准。

若有条件确定下列指征，且进行了30min以上的心肺复苏，才可考虑终止心肺复苏。

（1）脑死亡：

①深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应；②自主呼吸持续停止；③瞳孔散大固定；④脑干反射全部或大部分消失，包括头眼反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。

（2）无心跳和脉搏。