腺样体扁桃体肥大诊疗指南.docx
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腺样体扁桃体肥大诊疗指南
制定或修订《诊疗指南》记录单
诊疗指南名称：
腺样体、扁桃体肥大诊疗指南
编写人（修订人）：
黄健聪
审核人：
张革化
编写或修订原因：
中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会于2021年发布了《儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南》，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会小儿外科学分会2020年发布了《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停
诊断与治疗指南（2020）》，故予以更新。
参考文献（编写或修订依据）：
1.中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会.儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021.35（3）:
193-199
2.中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会小儿外科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020），中国循证医学杂志，2020.20（8）:
883-900
3.ZhangJ,ChenJ,YinY,etal.Therapeuticeffectsofdifferentdrugsonobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeinchildren.WorldJPediatr,2017,13（6）:
537-543
科室讨论通过日期：
2022年1月8日
批准备案部门：
医务科
批准执行日期：
2022年1月8日
版本号：
1.0版
腺样体、扁桃体肥大诊疗指南
一、概述
腺样体、扁桃体肥大（hypertrophyofadenoidandtonsil，以下简称腺扁肥大）是一种儿童期常见的慢性气道阻塞性疾病，在我国0-12岁人群的患病率目前无确切统计，根据专家共识，其发病率高达10%，一过性肥大的发病率甚至高达30%，12岁以上青少年和成年人也可发生腺扁肥大，但较为少见。
腺样体和扁桃体可单独发生肥大并导致相应气道层面的阻塞，但两者同时发生较为常见。
腺扁肥大所致的上气道慢性阻塞会导致儿童睡眠呼吸暂停、颅颌面发育畸形、生长发育迟缓、高级智能发育障碍、行为性格异常，给家庭和社会带来沉重的负担。
该病的主要病理改变为腺样体和扁桃体淋巴组织过度增生，其中常用致病菌的长期定植。
二、临床表现
临床症状包括睡眠打鼾、张口呼吸、异常睡眠姿势（喜俯卧、仰头弓背）、睡眠多动、磨牙、流涎、进食缓慢、反复流涕、听力下降、注意力障碍、过度活跃、年龄较大的儿童可表现为表情呆滞。
腺扁肥大的主要症状
1．睡眠打鼾：
由于腺扁肥大导致上气道阻塞，其中腺样体肥大阻塞鼻咽层面，扁桃体肥大阻塞口咽层面，当气流经过狭窄的气道时会产生负压，使周围软组织产生振动而出现鼾声。
但必须警惕的是患儿可通过张口呼吸以及压低舌位、下拉舌骨等方式代偿性地开放口腔通气道并经口呼吸，此时鼾声将减轻甚至消失。
因此腺扁肥大导致的睡眠打鼾持续时间约为1-6个月，一旦形成稳定的口腔通气道，鼾声将减轻甚至消失，所以此症状容易被患儿家长忽略，临床上也不能以是否打鼾或鼾声大小作为评估腺扁是否肥大的唯一症状。
2．张口呼吸：
张口呼吸是腺扁肥大患儿的一种病理性代偿现象，由于阻塞层面的不同以及患儿的个体差异，其代偿方式可出现以下几种：
1.单纯张口呼吸，2.前伸式呼吸（下颌前移）,3.既张口又前伸式呼吸。
长期张口呼吸将导致患儿颅颌面发育异常，包括常见的腺样体面容、反颌畸形、高脚地包天等。
张口呼吸同样容易被家长忽视，因为家长通常只能观察到患儿的口唇是否张口，对牙齿和舌体的位置无法判断，当患儿形成稳定的口腔通气道时，通常表现出口唇微微张口的形态，因此容易被忽视。
对此可以嘱家长尝试用“双面镜”法判断患儿是否有经口呼吸。
3．异常睡眠姿势与睡眠多动：
异常睡眠姿势同样是上气道慢性阻塞的病理性代偿表现。
当人体进入3期、4期睡眠时，全身肌肉松弛，但存在上气道慢性阻塞的患儿，必须保持一定的肌张力才能维持口腔通气道的通畅，这个矛盾使患儿逐渐发现一些特殊的睡姿能在肌肉松弛时仍然维持口腔通气道的通畅，常见的异常睡眠姿势有：
俯卧、仰脖弓背。
这些睡眠姿势虽然一定程度能减少维持口腔通气道的肌张力，但不能完全保证维持深度睡眠全身肌肉松弛时的口腔通气道，一旦患儿进入深度睡眠，口腔通气道失代偿，即会产生呼吸暂停或低通气，患儿将从深睡眠中唤醒至浅睡眠，继续调整姿势以保证经口呼吸，因此会出现睡眠多动的现象。
三、诊断和鉴别诊断
一旦患儿、患者出现腺扁肥大的临床表现，可按照以下标准进行临床诊断：
（一）腺扁肥大程度的诊断
1.腺样体大小的诊断
腺样体大小可通过硬质或软质内窥镜或鼻咽（头颅）侧位片进行诊断，其标准为：
（1）内窥镜：
按腺样体阻塞后鼻孔程度分为4度，I度阻塞后鼻孔≤25%，II度为26%~50，III度为51%~75%，IV度为76%~100%。
大于51%为腺样体肥大。
进行内窥镜检查时，必须以经鼻吸气相作为评定的标准，以消除闭气或经口呼吸时软腭上抬的影响。
（2）鼻咽（头颅）侧位片：
A/N比值<0.60为正常；0.61-0.70为中度肥大；0.71以上为病理性肥大；0.80以上为显著肥大。
对于小于3岁的患儿，须尽量避免放射线的影响，在有条件的情况下应尽量选择内窥镜检查进行判断。
头颅侧位片较鼻咽侧位片可更好的观察口咽、下咽层面的阻塞情况，以及颅颌面发育的异常，如合并口咽、下咽层面的阻塞或须了解颅颌面发育形态时其价值优于鼻咽侧位片。
2.扁桃体大小的诊断
以Brodsky扁桃体5分度法，诊断扁桃体的大小。
根据双侧扁桃体横径与咽腔宽度的比值分为5度，0度为扁桃体几乎不可见，1度为扁桃体横径与咽腔宽度比<25%，2度为扁桃体横径与咽腔宽度比为25%-50%，3度为扁桃体横径与咽腔宽度比为50%-75%，4度为扁桃体横径与咽腔宽度比为75%-100%。
2度以上可诊断为扁桃体肥大。
咽腔的宽度可以下列最后磨牙中点的连线作为参照。
如两侧扁桃体大小不一致，可分侧进行诊断。
（二）病程的诊断
病程的诊断对治疗方案的选择具有重要意义，腺扁作为咽淋巴环中体积最大的淋巴组织，在急性上呼吸道感染时常有一过性肥大的现象，当感染消除后腺扁体积可逐渐缩小，此过程一般不超过3个月，但也有可能持续性肥大。
目前对腺扁肥大病程的诊断仍无统一的标准，根据专家共识，可以颅颌面形态、生长发育情况、性格行为改变等作为判断的标准。
一般认为，腺扁持续肥大超过半年以上，将出现颅颌面畸形、生长发育迟缓、多动易怒、注意力不集中等表现。
（三）睡眠监测
大量高质量的研究表明，睡眠监测结果的严重程度与腺扁大小无明显相关，但睡眠监测仍然是腺扁肥大所需的重要检查，可了解腺扁肥大对患儿睡眠的影响，在睡眠监测数据中，睡眠周期的改变可能更应该被重视。
以1次/h10次/h作为儿童OSA严重程度分级标准，详见下表：
（四）鉴别诊断
腺扁肥大对个体的主要影响为上气道慢性阻塞，有多种疾病同样会引起上气道慢性阻塞，因此鉴别诊断尤为重要，是精准治疗的前提。
除腺扁肥大外，常见的导致上气道慢性阻塞的疾病有：
1.变应性鼻炎
2.慢性鼻窦炎
3.鼻息肉
4.鼻腔、鼻窦良恶性肿瘤
5.鼻/鼻咽先天性畸形
6.鼻咽良恶性肿瘤
7.舌体肥大
8.先天性小下颌
9.会厌发育不良/会厌畸形
10.声带畸形
11.声带麻痹
以上疾病可通过体格检查、内窥镜检查、影像学检查、变应原检测等方法进行鉴别。
（五）合并症的诊断
腺扁肥大将导致一系列的合并症，部分合并症在腺扁肥大治疗后可自愈，部分须进一步干预和治疗。
腺扁肥大的合并症有：
1.慢性鼻窦炎
2.外鼻、鼻腔发育异常（鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、低鼻梁）
3.非化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤
4.颅颌面畸形（上切牙外翻、硬腭高拱、腭弓狭窄、反颌畸形、深覆合、开颌、硬腭后缩、下颌后旋、唇外翻、唇增厚等）
5.生长发育迟缓（身高或体重<2SD）
6.进食障碍（吞咽困难、进食缓慢、挑食）
7.注意力与多动障碍
8.早期社会能力下降
以上合并症可通过体格检查、内窥镜检查、听力学检查、头颅侧位片、牙全景片、生长激素测定、行为量表评分等进行诊断，必要时可请口腔正畸科医师、儿童内分泌科医师、儿童心理科医师会诊。
四、治疗
（一）治疗原则
1.综合治疗
通过药物或手术解除腺扁肥大导致的慢性上气道阻塞，恢复生理性经鼻通气，定期随访，及时干预和治疗未能自愈的合并症。
2.多学科治疗模式
腺扁肥大将导致一系列的合并症，部分合并症可能在腺扁肥大治疗后自愈（如慢性鼻窦炎），但部分合并症可能持续存在。
因此，在临床条件允许的情况下，组建以耳鼻咽喉头颈外科科、儿童心理科、儿童内分泌科、口腔正畸科、口腔颌面外科等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理腺扁肥大患儿/患者，更好地消除腺扁肥大对患儿/患者造成的长期影响。
3.随访管理
腺扁肥大经治疗后，仍可能有一系列合并症不能自愈，或患儿同时合并其他上气道阻塞性疾病，治疗后的定期复查随访是必要的，及时发现未能自愈的慢性鼻窦炎、非化脓性中耳炎、颅颌面畸形、生长发育障碍等，同时及时发现其他导致上气道慢性阻塞的疾病，采取必要的干预治疗措施。
（二）药物治疗
1.用药原则
根据循证医学证据，目前对腺扁肥大具有治疗作用的药物有鼻用糖皮质激素（其中糠酸莫米松有较高质量的循证医学证据）以及抗白三烯类药物（孟鲁司特钠）。
对于未出现合并症、出现轻微合并症且年龄小于6周岁、年龄大于6周岁而腺扁肥大为轻度的患儿，可尝试使用药物治疗；对于出现明显合并症、年龄大于6周岁而腺扁肥大为中、重度，家长不同意手术治疗的，也可尝试使用药物治疗。
如药物治疗无效，则建议采用手术治疗。
2.治疗药物
（1）鼻用糖皮质激素：
常用的鼻用糖皮质激素有糠酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松等，使用时应注意适用年龄与药物副作用，对于腺样体肥大，鼻用糖皮质激素的疗效评估应在连续使用2-3个月后进行。
如年龄<2岁患儿，目前未有适用的鼻用糖皮质激素，如确实需要使用，应向家长说明超说明书用药的必要性与风险，并取得知情同意，保留相关证据；必要时也可使用鼻用抗组胺药物替代（如左卡巴斯汀、氮卓斯汀等）。
（2）抗白三烯类药物：
目前临床常用的抗白三烯类药物为孟鲁司特钠，使用时应特别注意该药物的副作用，在儿童常表现为过度兴奋、入睡困难，在成人可表现为抑郁与自杀倾向，可能与中枢神经递质表达的个体差异有关，须向家长说明该药的副作用，发现时及时停药。
如该药未出现上述副作用，其安全性是经过大量临床实验验证的，在许多炎症性疾病例如哮喘的治疗，该药物连续使用3个月仍然是安全的。
对腺扁肥大的治疗，该药物应连续使用1个月，再进行疗效评价。
（三）手术治疗
1.手术原则
通过手术的方式解除腺扁肥大造成的慢性上气道阻塞，恢复正常的经鼻通气。
2.手术流程
（1）暴露方式
①手术体位
采用平卧、垫肩、头后仰体位,注意头勿过度后仰,颈部勿悬空,可加用颈垫,并用头垫固定头部,防止头部左右偏移。
建议术者位于患儿头端。
②开口器及压舌板
根据儿童的年龄和体型选择合适的开口器和压舌板,压舌板的大小可依据年龄和体型选择。
③腺样体暴露方式
分别经双侧鼻腔导入一次性导尿管（或硅胶管）,拉起软腭,固定导尿管,暴露鼻咽腔。
可在间接鼻咽镜或鼻内镜下进行手术操作。
间接鼻咽镜是一种简单实用的术中暴露腺样体的方法,不足之处是较内镜视野小；70°鼻内镜经鼻咽部导入是腺样体手术最常用的方法,视野佳,利于操作；0°鼻内镜自鼻腔导入对于腺样体显著肥大且部分突入鼻腔者可用,但要注意避免鼻腔黏膜损伤。
（2）手术器械的选择
可选择低温等离子刀、切吸钻、单极电刀、双极电刀、扁桃体圈套器等。
（3）手术方式（以目前最常使用的低温等离子刀为例）
①扁桃体
a.扁桃体全切术:
患儿全身麻醉成功后,上开口器,充分显露双侧扁桃体,注意保护好牙齿、牙槽、悬雍垂、舌体等正常组织结构。
消融能量级别通常设置为7级,凝血能量级别设置为3级，刀头接通生理盐水。
用扁桃体抓钳提起扁桃体,并向对侧牵拉,使扁桃体底部与前弓被膜形成一凹痕,然后等离子刀头（踩消融档位）沿前弓凹痕作一弧形切口,再用刀头沿着切口一边翻转扁桃体,一边沿着扁桃体的被膜层消融分离,消融方向可自上极向下,亦可自下极向上,直至完全切除扁桃体。
在消融切割的过程中,注意保护上下极的黏膜皱襞,如遇到较大的血管出血,此时把刀头紧贴出血点,踩踏凝血档位持续1-2s,即可止血。
对于较剧烈的出血,或者看不清楚出血点时,可采用棉球压迫止血,待出血减缓或者能够看清出血点时,再使用等离子刀头凝结止血,必要时血管钳夹闭血管,缝扎或结扎。
若咽弓之间间隙过大,可行腭咽成形术。
b.扁桃体部分切除术:
适用于2度或以上的单纯扁桃体肥大,暴露方式同全切除,有明显牙颌面畸形的不建议。
等离子刀头从扁桃体表面逐步向被膜方向消融,直至被膜层,但不要突破扁桃体被膜，同时注意保护前后弓,避免损伤。
扁桃体消融可采用由上而下,亦可由下而上,使用点切的方法消融扁桃体组织。
也可用扁桃体抓钳提起扁桃体,切除部分扁桃体组织后,再用等离子刀头沿着扁桃体窝上下滑动消融扁桃体组织,保留被膜不损伤咽肌。
②腺样体
a.消融法:
由浅入深一层一层消融。
充分暴露腺样体后,在间接鼻咽镜或鼻内镜下用等离子刀先沿腺样体底端做一标记线,只在标记线内侧进行操作。
需直视刀头下进行操作,禁止盲目操作。
留意刀头场强作用范围,禁止刀头直接顶住组织进行消融切除操作。
自下而上、由浅到深逐步切除腺样体,切除范围需要完全暴露后鼻孔,若有鼻咽部出血,采用等离子电凝止血。
b.切除法:
从腺样体背面剥起腺体组织整块切除。
充分暴露腺样体后,在间接鼻咽镜或鼻内镜下用等离子刀从腺样体背面剥起腺体组织整块切除。
如果腺样体增生严重,可结合以上两种方法,部分组织整块切割,剩余部分蚕食样消融。
对于后鼻孔边缘的腺样体组织,可弯曲刀头后进行,至后鼻孔完全显露,咽鼓管圆枕周边无肿大的淋巴组织。
腺样体消融术中要注意避免损伤鼻腔黏膜、软腭背面和咽鼓管咽口等组织器官。
3.围手术期高危患儿的管理
除常规检查外,高危患儿（婴幼儿、智力低下、重度OSA、颌面畸形等）还需做如下检查:
（1）查体:
有无颌面畸形;开口度;舌体大小;头颈活动程度;有无肋外翻;青紫;生长发育迟缓（身高、体重明显低于同龄儿一般水平）等；
（2）MRI动态扫描:
疑有咽喉部占位或畸形者可以进行此检查以显示阻塞部位及阻塞程度。
鼻咽部CT检查不作为常规检查；
（3）超声心动图:
了解心脏的结构。
（4）排除相关的疾病,如颅面部畸形、后鼻孔闭锁、下颌骨发育不良及喉软化症、胃食管反流等。
（5）重症OSA患儿:
围手术期NPPV治疗。
3.术后管理
（1）术后体位
术后4-6h平卧头侧位,嘱其尽量抿出口腔内分泌物,有利于观察出血情况。
（2）呼吸观察及处理
术后悬雍垂及软腭水肿较常见,部分患儿可出现喉水肿导致声嘶、喉鸣音、呼吸困难、窒息等。
合并高危因素（肥胖、小下颌、舌根后坠、肝移植术后、某些出血性疾病、心脏病等）患儿，上呼吸道常有较多分泌物,可引起呼吸道梗阻和血氧饱和度下降,多发生在术后4-24h。
应给予心电监护,密切观察患儿生命体征。
（3）出血观察、处理及预防
扁桃体腺样体低温等离子射频消融术后伤口完全愈合需2-3周,在尚未完全愈合之前都可能发生伤口出血,是扁桃体腺样体术后比较常见的并发症。
术后出血表现为有鲜血从口腔或鼻腔流出,呕吐出咖啡样胃内容物或凝血块,或者见患儿有频繁的吞咽动作,可解黑便。
分为原发性（24h内）和继发性（24h-3周）出血两类。
根据出血量的多少和身体的状况,结合止血手段及预后,扁桃体术后出血程度可分为5度。
1度:
出血量少,且出血可自止,对于1度出血者密切观察病情,酌情使用止血药物。
2度：
需要使用肾上腺素棉球或其他压迫创面才能止血，2度者需取坐位或半坐位,可使用止血药物,同时冷漱或局部冷敷处理,对于局部形成巨大凝血块者,应清除后再行压迫止血。
3度:
需要再次手术缝扎或采用介入等手段止血，4度:
出现出血性休克症状或者需要结扎颈外动脉止血；3-4度者应注意水电解质平衡,及时补液,必要时进行输血治疗。
5度:
因出血最终导致死亡。
部分患儿存在多次出血的风险。
术后24h内应安抚患儿,避免躁动哭闹,在患儿卧床的情况下,可在口角处放置白色毛巾,嘱患儿将口腔内分泌物抿出,注意吐出物有无新鲜血液,同时观察有无鼻出血、频繁吞咽动作及心率、面色等变化。
如有上述情况,应立即检查创面是否存在出血并作相应处理。
继发性出血通常与饮食、运动、咳嗽、哭闹、伤口感染等因素有关,术后3周内应注意给予适当的饮食,勿剧烈运动、大声哭闹,及时处理鼻窦炎、预防感冒,以避免用力擤鼻、清嗓子、咳嗽等导致的伤口出血。
腺样体术后出血较为少见，如果出血量少不易被早期发现，多在出血后数天，出现黑便、面色苍白等贫血征象时而被发现，需引起重视。
4.腺扁体手术的随访原则
（1）手术后,咽部无出血、水肿,进食无异常,呼吸平顺,生命体征正常,可出院,出院后继续半流质饮食,并注意保持漱口，术后2周门诊复诊。
（2）嘱患儿出院后2-3周,如出现发热、呕血、解黑便或者出现其他严重症状,如呼吸困难等,要及时复诊或就近看诊。
（3）出院后2周内和2个月,各随访一次,重点询问是否有出血、疼痛情况,体温正常与否,睡眠状态是否改善，口呼吸情况是否自行改正，目前症状如何等,必要时到相关科室就诊。
5.儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术日间手术
（1）日间手术必备条件
日间手术是指患儿在入院后的24h内接受手术、术后观察和康复并出院的一种外科手术治疗模式。
由于低温等离子射频消融术的广泛开展，扁桃体腺样体手术实现了微创无血,符合日间手术的病种要求。
开展日间手术必须具备以下条件:
①场地:
专用日间手术病房和诱导、复苏室,条件许可者可设置专用麻醉诱导室。
目的是发挥专科优势,确保在出现意外情况不能实施手术或不能按计划出院时直接延长住院时间,而无需转换病房。
②设备:
日间手术部的所有场所均应配备相关抢救器械和药品。
手术室设备参照普通手术室标准。
病房需设专用床位,配备心电监护仪、供氧系统、吸引器、应急抢救相关用品。
③人员:
手术、麻醉医生应具有主治医师以上职称并有3年以上从事相关专业主刀经验的高年资医生,专科技术能力需高于同级别传统住院手术医生,需经考核合格且由医院医疗质量与安全委员会授权高年资、高技术能力的医师操作。
建立日间手术病人住院标准流程,做好各部门协调与沟通;进行病情评估,评估内容包括疗效、变异、费用和满意度等。
（2）日间手术适应证
扁桃体腺样体手术大多可在门诊日间手术进行,术后数小时儿童即可离院。
因有一定的并发症及再次入院的风险,因此日间手术适应证首先需满足住院手术治疗的基本适应证和禁忌证,以轻症患儿为主。
有高危因素者不建议纳入日间手术。
（3）日间手术围手术期管理流程
日间手术的围手术期管理有3个主要原则:
安全性、有效性、医患之间建立良好的信任关系。
日间手术围手术期管理流程见图1。
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