儿童支气管哮喘的规范化治疗.docx

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儿童支气管哮喘的规范化治疗

儿童支气管哮喘的规范化治疗

支气管哮喘的定义

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和（或）清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

哮喘流行病学

哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。

其患病率和死亡率均一直上升

欧美国家10％左右

亚洲国家5％左右

我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势

2004年全球哮喘负担（GINA）

“…据估计，目前全球有3亿哮喘患者，并且已经给各国政府、医疗机构、家庭造成了巨大的经济和社会负担。

”

Itisnowestimatedthatasmanyas300millionpeopleofallages,andallethnicbackgrounds,sufferfromasthmaandtheburdenofthisdiseasetogovernments,healthcaresystems,families,andpatientsisincreasingworldwide.”

IncreasingPrevalenceofAsthmainChildren/Adolescents

0

5

10

15

20

25

30

35

1992

1982

1989

1975

1992

1982

1994

1989

1992

1982

1992

1982

1991

1979

1989

1966

Finland

（Haahtelaetal）

Sweden

（Abergetal）

Japan

（Nakagomietal）

Scotland

（Ronaetal）

UK

（Omranetal）

USA

（NHIS）

NewZealand

（Shawetal）

Australia

（Peatetal）

{

Prevalence（%）

{

{

{

{

{

{

{

2000年全国儿童哮喘流调

总样本量：

432483

年龄：

0－14岁

诊断标准：

全国儿科哮喘组统一标准和方法

调查范围：

31个省市，43个城市

总况

0－14岁儿童哮喘发病率前十位的省市

1990与2000年儿童哮喘患病率比较

合计

%

患病率

年龄

1990年患病率

2000年患病率

1.87

0.91

哮喘是一种炎症性疾病

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础

气道炎症存在于哮喘的所有时段

炎症是症状和气道高反应性的基础

哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘的发病机制

粘液分泌过多

嗜酸性细胞

肥大细胞

抗原

Th2细胞

血管扩张

新血管形成

血浆渗出

水肿形成

中性粒细胞

粘液栓

巨噬细胞/

树突状细胞

平滑肌收缩

肥大/增生

胆碱能反射

上皮脱落

上皮纤维化

感觉神经激活

神经激活

哮喘的现代观点

BarnesPJ

IgE

B细胞

哮喘患者的气道炎症

Inflammationandremodelingintheasthmaticairway.Thereisimpressiveinflammation（I）,mucusplugging（MP）,subepithelialfibrosis（SF）,myocytehypertrophyandhyperplasia（MH）,andneovascularization（N）inthisautopsylungsectionfromateenageasthmaticindividual.

JClinInvest.2003February1;111（3）:

291–297

炎症过程

BarnesPJ

粘液腺增生

水肿

平滑肌肥大及收缩

中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润

基底膜增厚

粘液栓

上皮脱落

哮喘患者的气道炎症

哮喘患者

非哮喘患者

哮喘患者的粘液栓（mucusplugs）

Thiscastofthebronchialtreeisformedofinspissatedmucusandwascoughedupbyapatientduringanasthmaticattack.Theoutpouringofmucusfromhypertrophiedbronchialsubmucosalglands,thebronchoconstriction,anddehydrationallcontributetotheformationofmucusplugsthatcanblockairwaysinasthmaticpatients.

哮喘的气道炎症

正常人

哮喘病人

慢性炎症

结构改变

急性炎症

发作

激素疗效

反应

时间

哮喘炎症发展过程

BarnesPJ

短效β2激动剂

＋全身激素

吸入型激素

吸入激素＋长效β2激动剂/茶碱

哮喘的诊断

其他辅检

诊断哮喘

评价气流

受阻所致

症状、体征

GlobalInitiativeforAsthma

肺功能检查

哮喘的诊断—临床表现

症状

－发作性呼吸困难

－喘憋

－胸闷

－咳嗽

体征：

呼气相哮鸣音，呼气相延长

反复发作、夜间加重

季节性和家族史

特应性体质

哮喘的诊断—肺功能检查

直接评价气流受限

-支气管舒张试验

-峰值流速变异率

间接评价气道高反应性

-支气管激发试验

-运动激发的气道反应性（儿童）

GlobalInitiativeforAsthma

气流受限的评价—FEV1

FEV1

重复性好，难掌握，取决于用力情况

FEV11L，结果不可靠

FVC

重复性好，难掌握，取决于用力情况

FEV1/FVC85%，提示气流受限

GlobalInitiativeforAsthma

气流受限的评价－峰值流速（PEF）

PEF与FEV1相关性好

日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准

方法简单

价格相对便宜

儿童及成人哮喘诊断标准

1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.支气管扩张剂有明显疗效。

4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

5.对于症状不典型的患儿，可行支气管舒张试验协助诊断

支气管舒张试验

速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入;

以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）。

在进行以上任何1种试验后的15～30min内，如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。

注：

5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1）,治疗后上升≥15%者为阳性。

如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV175%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。

1.年龄＜3岁，喘息发作≥3次；

2.发作时双肺闻及以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长；

3.具有特应性体质，如湿疹、过敏性鼻炎等；

4.父母有哮喘病等过敏史；

5.除外其他引起喘息的疾病，如支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等疾病。

婴幼儿哮喘诊断标准？

？

婴幼儿中应注意以下情况

目前婴幼儿喘息常分为两种类型:

（1）有特应性体质（如湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。

（2）无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失。

咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准

1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作＞1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少,临床无感染征象，或经抗生素治疗无效；

2.支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；

3.有个人或家族过敏史，变应原检测阳性可作辅助诊断；

4.气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;

5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。

哮喘的分期

为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全过程划分为

急性发作期（Exacerbation）

慢性持续期（Persistent）

临床缓解期（Remission）：

临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失,FEV1或PEF≥80%预计值,并维持4周以上

ClassificationofSeverity

CLASSIFYSEVERITY

ClinicalFeaturesBeforeTreatment

Symptoms

Nocturnal

Symptoms

FEV1orPEF

STEP4

SeverePersistent

STEP3

ModeratePersistent

STEP2

MildPersistent

STEP1

Intermittent

Continuous

Limitedphysicalactivity

Daily

Attacksaffectactivity

1timeaweekbut1timeaday

1timeaweek

AsymptomaticandnormalPEFbetweenattacks

Frequent

1timeweek

2timesamonth

2timesamonth

60%predicted

Variability30%

60-80%predicted

Variability30%

80%predicted

Variability20-30%

80%predicted

Variability20%

Thepresenceofonefeatureofseverityissufficienttoplacepatientinthatcategory.

哮喘长期管理严重度分级

级别

日间症状

夜间症状

PEF或FEV1（%）

一级（轻度间歇）

＜1次/周,发作间歇无症状

≤2次/月

占预计值≥80%

PEF变异率＜20%

二级（轻度持续）

≥1次/周,但不每日有症状,发作时可能影响活动

＞2次/月

占预计值≥80%

PEF变异率20～30%

三级（中度持续）

每日有症状,影响活动

＞1次/周

占预计值60～80%

PEF变异率＞30%

四级（重度持续）

持续有症状,体力活动受限

频繁

占预计值≤60%

PEF变异率＞30%

注：

一个患儿只要具备某级严重度的一个特点，就可将其归入该一级内；

根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估

规范化治疗期间患儿病情严重程度评估

治疗前判定的病情级别

治疗后病情严重程度

轻度间歇

轻度持续

中度持续

重度持续

轻度间歇

轻度间歇

轻度持续

中度持续

重度持续

轻度持续