医院医保办上墙制度.docx

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医院医保办上墙制度

医院医保办上墙制度

医保办工作职责

1.负责全院医疗保险管理和医疗保险业务工作。

2.负责组织全院各科室贯彻执行有关医疗保险的政策和规定，全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜。

3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；负责按医保协议和医院规定对各科室进行医保工作考核，负责向医院领导提供对不认真执行医保政策的科室和个人的处理方案，提供对医保工作做得好的个人和科室的奖励方案。

4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。

不定期组织医疗保险知识培训，加强医疗保险政策宣传工作。

6.做好医疗保险工作质量控制，不定期对门诊处方、住院病历、合理收费、合理用药、合理治疗的监督和检查。

对检查中发现问题立即通报各有关科室并进行相应处理。

要及时准确对住院病历和外伤病员进行审核，确保参保患者及时结帐；发现问题及时处理并有详细记录。

7、做好医保的资料收集、整理工作，做好医保统计报表和信息上报工作。

8、完成医院领导安排的其他临时工作。

医保办工作制度

1.认真贯彻执行市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。

2.建立健全医院医疗保险工作制度，包括市、区职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行医疗保险服务协议。

3.认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核外伤家庭病床、慢性病双向转诊资格。

4.根据医疗保险管理服务协议补偿方案规定，定期组织人员检查住院病历和病人治疗合理性，发现问题及时反馈整改。

进行费用动态分析，发现异常，提出处理意见。

5.配合医院做好市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策的宣传、协调，处理参保人员诊疗过程中的问题。

6.负责与上级管理部门的沟通、协调，协助办理费用结算和对账等工作。

7.组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。

8.配合上级管理部门对医院医保工作的各项检查。

参保人员出入院管理制度

1.医院保证参保人能及时的住院治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂床住院，禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护病房。

2.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。

3.符合住院标准的参保人入院时严格进行身份核实；床头卡、身份证、入院证、病历上的名字应一致。

4.住院病人住院期间离院实行请假制度，病员请假必须经主管医生审核同意，医生和当班护士都必须在请假条上签署姓名与时间，时间精确到分钟并注明请假时段，二级以上护理级别的住院病人不得请假离院。

医生、护士应向病员告知离院对病情的影响和医保政策的不允许。

原则上住院患者不得请假，个别特殊情况从严掌握，从严审批。

病员离院必须在请假条上签字确认。

护理部门应有登记，严禁虚假住院，冒名住院，挂床住院。

5.参保人出院时，由病区主管医师、护士在病员身份核实表上签“人卡相符”四个字，并签署医师和护士姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病病情证明书”等资料办理出院结帐手续。

参保病人转诊制度

1.医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

我院转诊病人上转只能转市内三级医院，下转转市内一级医院。

2.医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

3.医保未授权本院办理市外转诊手续，因此，需要市外转诊的患者，直接推荐其到具有市外转诊资格的定点医院办理。

4.本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的危重病人，以及本院专家会诊未确认的疑难病人，由科主任签字同意，经医务部审批后可办理转诊手续，同时必须严格执行逐级转诊制度。

医疗保险药品使用管理制度

1.严格执行基本医疗保险用药范围列表中药品，按照药品说明书的使用要求使用药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

2.为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。

目录外且未经医保核准的药品不能纳入医保记帐。

3.医院药剂科必须配备医保公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中属于我院专科用药的西药品各70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。

以保障患者的药品正常供应。

4.医保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；严格执行抗菌素分级管理原则，不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。

急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。

5.临床医师应严格掌握“药物适应症”用药必须与诊断相符。

6.药品自费费用比例控制在医保局协议要求的范围内。

7.所有医保处方或治疗单背面应贴附收费发票并单独保存，以备检查。

8.相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。

使用自费药品、诊疗项目、特殊材料知情告知制度

为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生在为医保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的甲类药品或项目，如果因诊治需要使用乙类或自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。

1.用药和诊疗要以甲类、乙类目录为主，尽量减少统筹外自费药品和诊疗项目的使用。

2.为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、高值（或进口）材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或家属同意，并签署“知情同意书”。

同时使用情况应登记并由患者或家属签字确认。

3.医院每月定期对自费药品、自费诊疗项目签字制度执行情况进行检查。

特殊检查、耗材、治疗审批制度

1.有重大疑问疾病，常规检查不能确诊，一般治疗没有效果的患者，方可申报特殊检查、特殊治疗。

2.确需特殊检查、特殊治疗的病人，必须先填申请单、病人签字科室主任签字后，最后医保办审批盖章。

3.严格控制重复特殊检查，确需复查的，必须根据医嘱，批准后进行。

否则，其检查费一律自负。

4.特殊治疗应严格掌握疾病指征，无适应症者不得申请特殊治疗，否则，其医药费不予报销。

5.使用医保规定的乙类诊疗项目、贵重药品、高值（或进口）医用消耗材料使用实行审批和告知制度。

使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高值（或进口）医用耗材、乙类诊疗项目和贵重药品审批单，由科主任签字后报医保科审核后经医院主管领导审批同意后方可使用。

医疗保险结算制度

一、门诊费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社会保障卡（IC卡）或现金支付方式结算。

由被保险人每次到门诊就医时出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应该对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

二、住院费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续。

2、被保险人出院时，应根据有关规定通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字确认，其余属于基金支付的部分由市社保局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况，收费明细资料和有关的住院资料应按时报送医疗保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保政策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：

在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，做成宣传单进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员来院讲座，由医护人员向患者进行宣传及医保办通过医院咨询热线接受咨询等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。

（2）参加医保部门组织的各种培训活动。

医保住院病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，身份证和医保网络中的信息应完全一致防止冒名顶替。

2、核对患者的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、患者身份核实资料，住院医师和护士长必须签字。

4、患者出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

5、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，患者的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保领款人签字制度

1、对于我院直接结算患者补偿款由本院入院处发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有本人有效证件（IC卡、身份证）及相关单据前往医保结算中心进行结算,凭结算单领取。

3、工作人员核对其所有证件无误后由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话。

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话。

5、患者本人因故不能亲自办理出院结算时，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话,代领者需签字。

医保病人住院须知

病员同志，您好！

当您生病入住我院后，请按照医保规定，主动配合我院相关科室，即时办理入出院相关手续：

一、相关证件的复印和确认（入院48小时内完成）：

1、普通住院：

提供身份证、或户口本、参保缴费发票均复印，一式两份，主管医生或护士签字确认；

2、精准扶贫人员：

提供户口本、扶贫证与身份证复印在一起，一式两份，主管医生或护士签字确认；

3、老人和小孩无身份证的应将户口簿、参保缴费发票和户主身份证复印，一式两份，主管医生或护士签字确认；

4、转院转诊患者：

另需提供转出医院的转院转诊单。

住院病员或家属带上入院证和以上签字的复印件到医保科登记盖章。

盖章后一份交医护人员存入病历，一份自已保存出院报销用。

5、外伤患者：

24小时内带上病历首页复印件及《外伤申报表》到医院医保办初查初核后报区医保局，区医保局48小时内进行审核确认。

建议：

您存留的资料可以交与医生放病历保存，出院取出一份报账用。

以免丢失。

二、对外检、外治、外购、特殊药品使用以及特殊材材使用的办理：

外检、外治、外购、特殊药品和特殊材材使用应由主管医生填写申请单、科主任签字（见系统模板），医保科审核后将申请上报。

患者及时把外检、外治、外购发票原件、费用明细原件（注应有单价和数量）、报告单原件及其复印件交与医保科核实，由主管医生和护士长记费签字。

三、住院期间的管理

住院期间必须履行医保及医院的规定，不得要求医生开取与本次疾病无关的检查和药品；外伤不得隐瞒实情；离院患者必须有请假理由并有请假手续。

四、出院报销所需资料：

出院48小时内结算住院费用，出院报销需要提供资料

1、已签字、签章确认的身份核实证件；

2、出院证（医生签字）

3、医嘱单（医护人员签字）

4、外检外治外购申请单；特殊用药申请单；外检外治外购发票复印件、报告单复印件、费用明细复印件（注应有单价和数量）。

五、需要由医保卡支付住院自付费用的患者，在结算前告知结算工作人员。

医院医保科

医保工作领导小组成员及职责

为了加强对医保工作的组织领导和协调工作，经院委会研究决定成立南充友豪医院医保工作领导小组，小组组成人员如下：

组长：

院长：

副组长：

分管院长：

成员：

医保办主任财务部经理人事部经理院办公室主任

医务部部长护理部主任信息科科长药剂科主任

总务部部长

领导小组下设办公室，办公室日常事务由医保办主任负责。

领导小组各成员职责；

组长：

负责领导小组全面工作。

副组长：

协助组长工作,负责对各科医保工作监督指导，对医保工作违规人员处理,对外医保工作协调，保持与医保局重要工作联系。

医保办主任：

负责全院医保的具体工作承办，组织科室人员完成医院医保参保人员出院费用结算。

做好医保宣传工作和院内相关科室和人员的医保政策培训工作，负责与医院各相关科室工作协调，接受医护人员和病员的咨询服务工作，负责与医保局的日常联系，落实医保政策，做好医保的日常监督管理工作，对违纪违规人员提出建议处理方案。

财务部经理：

负责医疗物价以及医保病员门诊和住院病员费用收取工作，负责医保出院患者医保报销款的支付工作，负责医保病员的入院登记管理工作。

人事部经理：

负责落实医保相关人事方面的工作，对医保工作做得不好的科室和个的违规处罚落实工作，对医保工作做得好的科室和个人的奖励工作。

院办公室：

负责院内涉及医保工作的制度的审核工作，协助安排院内培训场地和时间安排工作。

医务部：

加强对涉及医保的医疗文书管理，按卫生部医疗文书书写要求做好医保部门对医疗文书的特殊要求工作，确保一切诊疗活动严格照章执行,做好医保病人病历复印服务工作。

护理部：

加强对涉及医保的护理文书管理，除按护理医疗文书书写规范外,做好医保部门对护理文书的特殊要求工作。

确保护理记录详实、完整、计费准确。

信息科：

负责医保网络的维护，确保各科医保网络的正常运行，负责网络数据库的维护，确保数据准确。

药剂科：

负责药品价格，厂家，规格，剂型等基础数据维护工作，做好药品经销存台账。

后勤处：

负责涉及医保的物质，耗材供应工作，负责做好耗材基础数据维护工作，建好耗材台账工作。

医保住院病人入院流程

门诊挂号确定诊疗科室

科室医生根据病情收入住院，开入院证

凭入院证、身份证、到入院处办理入院手续交预付款

到医保办审核

到住院部入住科室护士站，护士安床

如果转院按医院转诊制度办理

医保住院病人出院流程

根据病情医生与病人沟通后确定出院，医生开具出院证明

凭出院证明到护士站办理出院事项，复印医嘱

凭出院证，医嘱复印件，身份核实证明，外检，外治，外购和特殊

申请单到结算中心结算

凭结算单到入院处报销款项