眼科病历.docx

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眼科病历

第二十一节　眼科病历

-----------眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:

（一）病史

　　1.主诉　应注明眼别。

　　2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

　　3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

　　4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

　　5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查　

　　眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。

如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

　　眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

　　1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

　　2.眼睑　①皮肤:

色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。

②形态:

睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。

③睑缘:

有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。

④睫毛:

方向、分布疏密、有无变色、双行睫。

⑤眉毛:

有无脱落、变色。

　　3.泪器①泪腺:

有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:

大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:

有无狭窄、阻塞。

④泪囊:

有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:

有无狭窄、阻塞。

　　4.眼球　①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

　　5.结膜

　　睑结膜　①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

　　球结膜　①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

③疱疹，溃疡，损伤，异物。

④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

　　6.角膜　①形状，大小，厚薄，弯曲度。

②表面光滑、粗糙、凹凸不平。

③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。

④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。

⑤知觉。

　　7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节　、压痛、新生物、损伤。

　　8.前房　①深度:

双眼比较、CT值。

②房水:

房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。

　　9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。

　　10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。

②纹理。

③充血、肿胀、萎缩。

④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。

⑤新生血管、结节　、新生物、异物。

⑥睫状体部压痛。

　　11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。

有无异物、脱位、色素沉着。

　　12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。

　　13.眼底（绘图）

（1）视盘:

颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。

（2）黄斑部:

中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。

（3）视网膜血管:

有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。

（4）一般情况:

①颜色、脉络膜情况。

②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。

（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。

（6）视网膜脱离:

部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。

　　14.其他检查　

（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。

（2）前房角镜检查（须绘图）。

（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。

（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。

（5）色觉检查。

眼科常用简字及符号表

右眼OD或RE左眼OS或LE

双眼OU散光轴Ax

散光轴在90°ax90°或×90°屈光度D

凸透镜+凹透镜-

球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C

联合〔〕三棱镜屈光度Δ

耶格（Jaeger）氏近视力J角膜后沉着物KP

周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD

荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn

眼内压IOP杯盘比C/D

数指或指数CF或FC光感LP

手动HM无光感NLP

眼电图EOG光反应LR

视觉诱发电位（反应）VEP,VER视网膜电图ERG

人工晶状体IOL

-----------眼科病历举例

入院记录

　　张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。

于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

　　20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa（170/100mmHg），服药和休息后血压可降至正常。

　　生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg）。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率86/min，律齐，A2＞P2。

心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。

肠鸣音稍活跃。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。

外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。

　　6||5

　　检验　血像:

白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。

粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27）初步诊断

同右1.挫伤，左眼

（1）青光眼，继发性

（2）前房积血（++）

（3）晶体半脱位

（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（5）虹膜睫状体炎，外伤性

（6）玻璃体积血

（7）角膜擦伤

（8）球结膜裂伤及结膜下出血

（9）皮下出血，上、下睑

2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

3.老年性白内障，初发期。

双眼

4.老视，右眼

5.残冠|5，龋病6|

6.原发性高血压病二期

视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

　　入院病历

姓名张银生工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民

性别男住址太仓县金桥乡沈家村

年龄58岁入院日期1992-2-27　21:

00

婚否已病史采取日期1992-2-27

籍贯江苏省太仓县病史记录日期1992-2-27

民族汉病情陈述者患者本人

　　主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。

片刻之后，眼睑出现青肿。

即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动。

午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。

经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。

近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　五官器:

平时两眼发痒，时有异物感。

无鼻塞、流脓涕史。

　　呼吸系:

无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　循环系:

近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。

近3年常服中草药，血压基本正常。

无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　消化系:

无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　血液系:

无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系:

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　神经精神系:

无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　运动系:

无关节肿痛、活动受限史。

　　外伤、手术史:

无。

　　中毒及药物等过敏史:

无。

　　个人史:

生于原籍，未到过外省。

平时务农，冬闲时兼做竹木器具。

嗜烟，每到约一包。

每天饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅:

大小正常，无畸形。

　　眼部:

眼部情况见专科检查。

　　耳部:

耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部:

鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔:

口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。

舌质红，苔白厚腻。

<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

　　颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

　　胸部　胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

　　肺脏　视诊:

腹式呼吸，节律及深浅正常。

　　触诊:

语颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊:

右心界正常，左心界向左扩大如右表。

锁骨中线距前正线10cm。

右（cm）肋间左（cm）

2.5Ⅱ3.0

2.5Ⅲ4.0

3.0Ⅳ7.0

Ⅴ9.0

Ⅵ11.0

　　听诊:

心率86/min，律齐。

二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

其他瓣音区未闻及杂音。

A2＞P2。

　　腹部　视诊:

腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

　　触诊:

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。

肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

　　叩诊:

肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

　　听诊:

肠鸣音稍活跃，7～8/min。

　　外阴及肛门　外生殖器:

发育正常，肛门:

无皮赘、裂口、瘘管。

　　脊柱及四肢无畸形、压痛。

肋脊角无压痛、叩压痛。

关节无畸形，活动自如。

　　神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。

肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查（眼科情况）

右　眼

左　眼

1.远视力　0.08试镜片无助

　近视力0.5+2.50DS→0.8

指数/10cm，光感5m

光定位0

2.眼睑　皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。

上下睑呈青紫色肿胀，眼裂稍狭，闭合良好

3.泪器泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。

同右眼

4.眼球眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。

同右眼

5.结膜上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。

因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血+++，颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm，伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近有大片出血

6.角膜大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm，其余角膜组织透明，KP（-）厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状上皮缺损，荧光素染色（+），无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着

7.巩膜无色素、黄染、充血或损伤同右眼

8.前房深度正常，房水清上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有液平面，房水混浊（++）

9.虹膜　纹理清晰纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根部12～2点与睫状体离断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明显。

10.瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏呈D形，扩大，直径约6×4.5mm，颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口，对光反应迟钝

11.晶体位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一致的淡黄色向鼻下方移位，周边部前皮质车轮状灰白色混浊，可见颞上方晶体赤道部

12.玻璃体　透明裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块

13.眼底视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;黄斑中心凹反光清晰，其周围末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:

V=1:

2，动静脉交叉处静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常不能窥及，仅见红光反射，较暗

14.眼压5.5/5.0=2.3kPa（17.30mmHg）指测T+2

　　检验及其他检查

　　血像:

白细胞计数7.6×109/L，中性76%，淋巴24%；红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。

尿常规阴性。

粪常规，阴性。

　　小结

　　张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。

患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。

过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。

急性病容，痛苦表情，一般情况良好。

头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

　　右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。

眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:

V=1:

2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

　　左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。

上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。

指测压T+2。

最后诊断（1992-2-27）初步诊断

同右1.挫伤，左眼

（1）青光眼，继发性

（2）前房积血（++）

（3）晶体半脱位

（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

（5）虹膜睫状体炎，外伤性

（6）玻璃体积血

（7）角膜擦伤

（8）球结膜裂伤及结膜下出血

（9）皮下出血，上、下睑

2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

3.老年性白内障，初发期。

双眼

4.老视，右眼

5.原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

6.残冠|5，龋病6|

　　病程记录

　　1992-2-27　21:

00

　　患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时，于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。

上、下睑瘀血肿胀。

颞侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。

角膜雾状混浊，颞侧下方条状上皮擦伤。

房水混浊，前房上部稍深，下部积血。

瞳孔6×4.5mm呈D形，颞侧瞳也缘呈锯齿状，12～2点虹膜根部断离，眼球转动时上部虹膜颤动。

晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状混浊，瞳孔区可见赤道部。

玻璃体前部积血。

眼底看不见，指测眼压T+2。

诊断为左眼挫伤，继发性青光眼，前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂，外伤性虹膜睫状体炎，玻璃体积血，角膜上皮擦伤，球结膜裂伤，上、下睑皮和结膜下出血。

入院后，急诊手术缝合球结膜伤口，静脉滴注20%甘露醇250ml，肌注安络血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），绷带包扎双眼，并嘱患者取斜坡卧位。

经以上处理，患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

　　治疗计划

　　1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；

　　2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；

　　3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；

　　4.控制血压。

李如初/祝雷

　　1992-2-28患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。

眼部检查:

球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2.0mm，指测眼压T+1，其余情况与入院时相同。

今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。

术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。

患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。

李如初/祝雷

　　1992-2-29昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。

大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。

晚间未能入睡。

今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。

检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。

王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。

如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。

已向值班医师交班。

李如初/祝雷

　　1992-3-2今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。

嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。

手术难度较大，术前用镇静药，静滴20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。

须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。

　　患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T+1，治疗同前。

李如初/祝雷

　　1992-3-4今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。

检查:

角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约2mm，眼压4.3kPa（32mmHg）。

今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。

李如初/祝雷

　　1992-3-6　患者左眼仍感胀痛。

检查:

左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压4.5kPa（34mmHg）。

王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。

已通知患者及其家属。

并交代术中及术后可能发生的不良情况:

1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内感染，4.术后眼压仍不能控制。

家属表示理解、同意手术，并签字。

李如初/祝雷

　　手术记录

　　手术日期　1992年3月7日　开始8:

25结束9:

10

　　术前诊断　左眼继发性青光眼，晶体半脱位

　　术后诊断　同上

　　手术名称晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术

　　手术者　王良德　李如初

　　麻　　醉　局部麻醉

　　麻醉者　王良德

　　手术经过

　　1.取仰卧位，用1:

2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍，铺无菌手术巾。

　　2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2.5ml）眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0.5ml浸润麻醉，压迫眼球约15min。

　　3.上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。

　　4.做以上穹窿为基底结膜瓣，9:

00～2:

00，巩膜表面电灼止血。

　　5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，6×4mm大小，1/2巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约1mm。

沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度，鼻侧到9:

00，颞侧至3:

00。

　　6.分别在巩膜瓣两侧底角处，以5-0丝线作预置缝线。

　　7.翻开巩膜瓣，于12点处角膜内1mm作一水平切口，切除2×1.5mm深层角巩膜缘组织。

用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到9:

00，颞侧至3:

00。

　　8.助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提起，并做Z形摆动，晶体完整娩出。

　　9.结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针（10/0尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。

球结膜瓣复位，9:

00及3:

00间断缝合各1针。

　　10.拆除各牵引缝线，结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg，双眼覆盖纱布，绷带包扎。

手术经过顺利，无前房出血或玻璃体脱出。

患者一般情况良好。

王良德

　　术后病程记录

　　1992-3-7今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后肌注青霉素80万U，2/d，并给安络血5mg、维生素C0.2g、泼尼松10mg及维生素B110mg，3/d口服。

嘱患者静卧休息。

患者眼胀痛感减轻，无呕吐。

李如初/祝雷

　　1992-3-8　左眼术后第1天，疼痛感较术前减轻。

检查:

左眼视力眼指数，结膜瓣复位好，上方球结膜弥漫性轻度隆起，角膜上部后弹力层皱褶，前房较浅，无积血，瞳孔5×4mm，瞳孔区透明。

清洁眼部后，涂金霉素眼膏及阿托品眼膏，绷带包扎术眼。

换药时王主治医师看过病人。

李如初/祝雷

　　1992-3-10　左眼术后第3天，视力数指/60cm，无眼胀痛、头痛，滤枕扁平隆起，角膜透明，后弹力层皱折消失，前房深度正常，无积血，瞳孔药物性散大。

继续涂阿托品及金霉素眼膏，术眼纱布遮盖。

李如初/祝雷

　　1992-3-13　术后第6天，眼稍痒，视力数指/1m，滤枕扁平隆起，角膜透明，房水清，前房较深，瞳孔药物性散大，玻璃体呈絮状混浊，眼底较模糊，视盘色正常，边界清晰，测眼压5.5/6.0=1.94Pa（14.6mmHg）。

王主治医师看过病人，考虑因