人工髋关节置换的护理常规.docx

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人工髋关节置换的护理常规

人工髋关节置换的护理

[概述]　人工髋关节由股骨头、髋臼和周围软组织构成。

人工髋关节置换（THR）就是利用生物相容性与机械性能良好的人工材料将人体的股骨头或股骨头和髋臼置换。

一.人工髋关节置换的类型

1.股骨头置换，就是用人工材料将病变的股骨头置换。

2.人工全髋关节置换：

就是用人工材料将人体的股骨

头与髋臼进行置换，具有解除关节疼痛，保持关节活

动度及稳定性，不影响或修复肢术长度的综合优点。

3.全髋关节翻修术：

是对初次全髋关节置换术失败后

的一种补救手术。

4.髋关节表面置换术：

股骨头颈不用切除，保留了较

多的骨质，不影响未来行全髋关节置换，优点是创伤小、出血少、恢复快、疗效好。

二.人工髋关节置换的适应症：

1.原发性或继发性髋关节骨关节炎；2.髋关节发育不良继发性骨关节炎；3.类风湿关节炎；4.强直性脊柱炎引起的髋关节强直；5.股骨颈骨折；6.髋臼骨折、脱位；7.创伤性骨关节炎；8.股骨头无菌性坏死；9.骨肿瘤；10.人工股骨头置换术、髋关节融合术失败。

三.人工髋关节置换的禁忌症：

1.活动性感染；2.全身性感染或系统性感染；3.神经性关节；4.骨骼发育未成熟者；5.病理性肥胖；6.重要脏器疾病未得到有效控制着；7.下肢有严重的血管性疾病；8.难以配合治疗者。

四.术前护理

㈠评估要点

1.评估患者心理状况；饮食和睡眠情况及患者对疾病的心里反应。

2.了解患者有无肺部感染、泌尿系感染及原发性疾病（高血压、糖尿病）等;了解患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、静脉曲张等。

3.术前准备是否完善;了解有无异常的指标；女性者要注意是否在月经期。

4.了解患者用药情况，是否服用非甾体药物及激素。

评估患者既往有无出血病史、肝病史。

㈡心理护理患者大多数需要家属的照顾，生活质量明显下降，容易产生沮丧、自卑、绝望心理，再加上对疾病知识的缺乏，对手术治疗的顾虑，容易出现焦虑、恐惧感，我们要根据患者的年龄、职业、文化程度针对性地做好患者的精神安慰和心理疏导，讲解关节置换的有关知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。

同时倡导尊重和关爱护理，寻求社会支持系统的帮助，对于患者来说，家庭和社会的关心无疑是一副良药。

护士要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，争取社会、家人支持，做好家属的思想工作，不在患者面前流露出厌烦的情绪。

㈢术前健康指导：

指导患者合理饮食，如类风湿患者应进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，以提高机体抵抗力；糖尿病患者应严格限制饮食，控制好血糖水平；鼓励多饮水，预防尿路感染；劝阻戒烟，吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复；指导术前适应性锻炼（床上大小便,深呼吸，咳痰），预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。

指导患者练习踝泵运动、股四头肌收缩锻炼等。

㈢一般准备

1.对于曾服用阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗的患者，应于术前2周停药，改用其他对血小板影响较小药，防止术后出血。

治疗体内的慢性感染、皮肤病（鼻窦炎、手足癣等），糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。

2.术前做好各项常规检查，包括血、大、小便、肝、肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血时间、心电图、胸片，以及根据内科病史所需要的特殊检查。

3.常规术前准备，包括备皮、备血、皮试、导尿、更衣（换病号服）等。

 术前遵医嘱晚行清洁灌肠及常规禁食水。

4.围手术期用药；根据医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前1天或术后使用抗凝药物。

5.术前做好与手术室护士的交接。

五.术后护理

㈠评估要点：

1.患者的生命体征情况，了解手术经过（术式、麻醉，术中失血、输血、输液情况）。

2.患者体温的评估、疼痛的评分，患者的心理状况。

3.评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况及伤口周围敷料有无渗出

⒍持续负压引流是否通畅及引流液的色、量。

⒎手术后可能的并发症（出血、伤口渗液、疼痛、下肢深静脉血栓、感染、神经血管损伤、假体脱位、肢体不等长等）。

㈡生命体征的观察患者术毕回病房后及时给予床边心电监护仪与持续低流量吸氧，做好与手术室护士的交接。

0.5～1小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；对合并高血压心脏病的患者监测心率、律的变化；对于全麻手术的患者，及时清除口腔分泌物，注意保持呼吸道通畅。

同时密切观察患者意识、面色、尿量变化，并详细记录，若有异常及时报告医生处理。

㈢切口引流管的观察由于手术创口较大，术后要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。

为了达到术后创腔即充分引流又避免过多失血，一般情况下手术当天采用非负压引流，术后一天改为持续负压引流，当24小时引流量＜50ml即予拔管。

在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每30分钟挤压记录一次，如发现引流液流速过快＞100ml／h时，应即时通知医生，必要时予夹管30分钟后放开，并要注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流液积聚在创腔。

要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换。

㈣体位护理　

1.手术后1天内，应平卧，在双腿间双腿间夹三角

枕或梯形枕，防止髋部内收及外旋，并减轻疼痛，患

肢保持外展15°～30°中立位，膝部垫一软枕，保持

膝关节屈曲10～15度，防止髋关节脱位和避免皮肤和

神经的部必要的压迫。

2.手术1天以后，可取半卧位，但床头抬高不宜超过30度，以避免髋关节向后脱位；

3.手术后1周，可取床头抬高45～60度的卧位，但不宜超过90度

4.手术后2周内，一平卧为主，禁止侧卧位，手术后2周后，允许向健侧侧卧，但双下肢之间应放置枕头，保持患肢外展位（患肢内收易发生脱位）

5.手术2～3月后，允许向患侧卧位

㈤患肢肢端的血循观察密切注意观察患肢感觉、活动和肢端皮温、肤色的情况，出现异常及时通知医生处理。

㈥并发症的护理髋关节成形术后并发症按出现时间的先后可以分为早、中、晚期并发症。

早期并发症是指发生在术中或术后3周以内，如术中血管、神经的损伤，出血及血肿的形成，肢体不等长等；中期并发症是指发生在术后3周或3月之间，如转子部愈合和移位等；晚期并发症是指发生在术后3个月以后，如异位骨化、假体松动等。

有一些并发症可发生于早、中、晚各期，如感染、脱位和股骨骨折；还有一些并发症可见于早期和中期，血栓栓塞等。

⒈全身并发症的观察和护理肺部并发症在老年患者围手术期很常见，包括肺不张、肺水肿和肺炎，表现为一定程度的肺功能不全，如呼吸急促、发热、咳嗽和心动过速，而且年龄越高发生肺部并发症的危险越高；心脏并发症常见于心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和心律不齐。

应用甲基丙烯酸甲酯有关的骨水泥植入综合征主要表现为术中低血压，严重的可出现心搏停止；胃肠道并发症最常见是术后麻痹性肠梗阻，应激性胃出血；肾和尿道并发症主要有电解质紊乱（最常见是低钠血症）、尿潴留和尿道感染；在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化；按医嘱正确及使用抗生素，注意观察体温的变化，做好饮食的护理，根据个体差异选择食物，一般应清淡宜消化，适当增加蛋白质、维生素、粗纤维食物，注意有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量；对老年患者要严格掌握和控制液体量、速度，但要鼓励患者多饮水2000～3000ml∕d,记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和电解质的平衡。

⒉血管和神经损伤的观察和护理在髋关节置换术中，发生血管损伤十分罕见，但坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓神经都可发生损伤。

原因有手术的直接损伤、肢体延长时的牵拉伤、骨水泥的灼热伤和血肿的压迫伤等。

术后要密切观察患者的肢体感觉、活动情况，尽早通知医生予营养神经等对症处理，必要时予手术探查松解。

⒊骨折的观察和护理骨折的并发症可发生在髋关节置换术中或术后，如髋关节脱位、股骨髓腔准备和股骨假体插入、髋关节复位操作中均可发生股骨劈裂或骨折，发生率为3.4％～8.2％。

股骨干骨折也可发生在髋关节置换术后数月或数年，如术后肢体活动量增加引起的应力性骨折、失用性骨质疏松、外伤引起的骨折。

术后要密切观察患肢肢端血运、活动、感觉情况，有异常及时汇报医生，尽早摄片明确诊断，及时处理。

对术后发生的骨折，治疗的关键在于预防，平时要多做户外活动，预防骨质疏松的发生，日常生活要注意安全防外伤。

⒋出血和血肿形成的观察和护理髋关节置换术后出血常发生在术后24小时内，血肿形成发生在术后第一个48～72小时内。

要密切观察患肢腹股沟及大腿外侧有无肿胀、波动感、皮肤发紧、发紫，有异常及时通知医生处理，

⒌肢体不等长的护理肢体不等长多发生在手术侧肢体被延长，患者主诉较多，在护理上一方面要做好解释和心理安慰，使患者克服心理障碍，另一方面建议其加高短侧肢鞋垫，以矫正残留的双下肢不等长，训练正确的步态，随着步态的熟练，骨盆倾斜的矫正，患者的症状也随之改善。

⒍脱位的观察及护理搬运患者及使用便盆时要特别注意，应将整个骨盆托起切记屈髋动作，指导患者翻身、取物、下床的动作应遵循一个原则――避免内收屈髋，注意观察双下肢是否等长、肢体有无内旋或外旋、局部有无疼痛和异物突出感，如有上诉异常情况应及时报告医生，明确有无脱位，及时给予复位。

⒎深静脉血栓形成的观察和护理为最常见的并发症，发生率为50％~70％，术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发性肺栓塞（尤其对高龄、肥胖、心功能不全患者）。

常用低分子右旋糖酐、肝素等药物预防，用药期间要注意观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血、皮肤黏膜出血等。

定时检测凝血酶原时间。

⒏感染的观察和护理感染是髋关节置换术后最严重的并发症，发生率为0.5~1%,根据患者首发症状出现的时间和感染的临床原因分为3期。

Ⅰ期感染发生于术后急性期，包括典型的爆发性切口感染、深部血肿感染及表浅感染扩散形成的深部感染。

Ⅱ期感染为为深部迟发型感染，病情发展缓慢，手术后6~8月症状逐渐明显。

Ⅲ期感染为晚期感染，发生在术后2年以上，一般认为是血源性感染。

术后要密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，保持伤口敷料的清洁干燥，避免被大小便污染，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血实验室检查提示、白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部x线示正常时，要考虑切口感染。

预防术后感染要严格手术操作和手术环境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间；出院时要告知患者，要预防髋关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。

六.健康教育

㈠功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。

第一阶段（术后0-3天）此期疼痛比较严重，病人应以休息、止痛为主，主要做肌肉静力收缩运动和除患髋以外的关节运动。

目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。

1.踝关节练习

【踝泵练习】：

平躺在床上，保持膝关节伸直，足

尽量向上勾，勾到不能再勾时保持该姿势5秒；

然后放松10秒，继续往下踩，同样在不能踩时保

持5秒。

每隔2小时重复20次。

术后立即开始直

到完全康复。

【踝部旋转练习】　活动踝关节，跖面向另一只脚

内翻，然后背向另一只脚外翻；每个方向重复5次，

每天3~4次。

2.下肢按摩　自患侧足背开始向心性按摩，即先足底，再小腿，最后大腿的顺序。

每2小时按摩1次，每次按摩10分钟。

3.健侧下肢活动练习　一般情况下，术后第2天，如果患者一般情况好，就可以进行关节的活动练习。

健侧肢体的活动包括踝关节、膝关节和髋关节的活动。

方法：

平躺或半坐在病床上，依次练习踝关节、膝关节、髋关节。

4.患肢运动肌肉力量练习　

⑴股四头肌练习：

具体方法：

平躺在床上，绷紧大腿肌肉，

膝关节保持伸直，并用力将膝关节向床的方向压。

感觉已

经用自己最大力时，保持这个姿势5-10秒钟，然后放松5秒，重复10次，尽量每个小时能做5-10次。

⑵臀肌锻炼方法：

具体方法：

夹紧臀部，

把两边臀部收缩在一起，坚持5秒，再

放松5秒，每小时5-10次。

第二阶段（术后3～5天）术后三天拔除伤口

引流管管，拍髋关节正位X光片判断假体的位置，如无特殊问题，可开始患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练。

目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。

要求髋关节屈曲度术后二周内不超过70度，保持下肢中立位，患肢内收不超过中线。

⑴直腿抬高运动　患者平卧位，患伸直向上抬起，要求足跟离床面20㎝以上，

在空中能滞留5～10分钟，以患者不感到疲劳为宜。

⑵屈髋、屈膝运动　患者平卧位，移去膝下软枕，

医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不

引起患者疼痛的情况下行屈髋、屈膝活动，幅度有小到大，活动量有少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝锻炼，但屈髋不能＞90°。

⑶髋关节伸直练习　患者平卧位，屈曲健侧髋、膝关节、做患肢髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

⑷髋部外展练习　仰卧位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。

以上动作10～20次∕组，2组∕天为宜。

第三阶段（术后6天～3个月）在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量的训练同时做好下床和步态的训练。

目的是增加患者身体的平衡和肢体的协调性，防止意外的发生。

⑴从卧位到坐位的训练　嘱患者双手拉住拉手或用力在床上撑起，屈健肢伸患肢，移动身体至健侧床沿，护士在健侧协助，托住患肢移至床边让小腿自然下垂，注意屈髋不能＞90°，患肢外展。

⑵坐位到站位的训练　护士在患侧扶住患者，让其健肢用力着地，递给拐杖或步行器，利用双手和健肢的支撑力站起，患肢根据个体差异可不负重或部分负重，负重的力量逐渐递增，从开始的20～30㎏（不超过自身体的50%），直到可以完全负重。

⑶站位到行走训练　行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。

⑷平衡能力训练　为了患者的安全，在行走前让患者在床尾或用两手扶步行器站立，两腿分开于肩同宽，护士在患者身后左右摇晃其腰部，以了解患者平衡能力，然后借助步行器行走。

整个过程速度要慢，应防止体位性低血压和休克的发生。

⑸上、下楼梯拐杖行走法　上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原阶，下楼梯时患肢和拐杖先下，再则是健肢跟下，但不宜登高。

⑹训练日常生活自理能力　指导患者独立完成各项日常生活所必须的动作、如穿裤、穿鞋、穿袜、上下床等，增强患者日常生活的自理能力。

值得注意的是；在指导患者康复训练过程中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，避免引起患者的疼痛和骨折，以免影响手术治疗效果和术后康复。

尤其对骨质疏松、强直性脊柱炎和发育性髋关节脱位行股骨粗隆下截骨术的患者建议术后第1～2个月内使用步行器或双拐，第3个月使用单拐，第3个月后可弃拐或用手杖行走。

负重的力量逐渐递增，从开始的20～30㎏（不超过自身体重的50%），直到可以完全可以负重。

此阶段许多患者术侧膝关节在站立位时始终处于伸直状态，随着步态的熟练，步伐的加快，术侧膝关节的活动多能自然过渡到正常。

㈡出院指导

⒈休息术后2～3个月内以平卧或半卧为主，避免患侧卧位，向健侧卧位时，需用外展垫或2个普通枕头分隔双下肢；屈髋不宜大于90°，避免两下肢交叉动作（架起二朗腿）。

，髋后伸时外旋肢体和髋屈曲时内收肢体。

如不要做低矮沙发和矮凳子；坐在椅子上时，不要将身体前倾；（一次连续坐位时间宜少于45分钟）不要弯腰捡地上的东西；不要屈膝坐在床上。

⒉饮食指导患者加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，但要控制体重的增加，以减少对关节的负重。

⒊复查术后3个月内，每月复诊一次；6个月内，每3个月内复诊一次，以后每6个月复诊一次。

按时来院复查，有下列情况及时就诊；患肢出现胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛。

七.常见的护理问题

护理诊断与相关因素

护理目标

护理措施

评价

恐惧焦虑（与对疾病不了解有关）

患者焦虑减轻

1.以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除其不安情绪。

2.向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。

3.带患者与同病种且手术效果好的病友交流，增强信心

4.加强心理护理，介绍相关术前准备。

患者焦虑改善

自理能力缺陷（ADL评分数＜60分以下）

患者住院期间生活需要得到满足

1.生活护理：

保持床单元整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。

保持病室安静，集中操作，增进睡眠。

协助病人洗漱、进食、床上大小便等，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人的基本生活需求。

2.安全护理：

床铺要有保护性床栏，有人陪护，防止坠床跌倒。

3.保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

患者住院期间生活需要得到满足，能够在指导下逐步完成生活自理活动。

ADL＞65分以上

躯体移动障碍（与手术创伤与疼痛有关）

主动配合治疗、功能锻炼

术后的切口疼痛限制了患者的躯体活动，患者多表现为不能或不敢活动，指导患者病程各阶段正确的功能锻炼方法（如股四头肌的等长舒缩；双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼、髋关节功能锻炼；转移和行走训练等 ），讲解成功的病例，协助患者进行力所能及的生活护理。

患者已较好的掌握功能锻炼方法，且主动进行功能锻炼

清理呼吸道低效（与呼吸道分泌过多，粘稠有关）

呼吸通畅，无上呼吸道感染症状，

1.由于大多为老年患者，要做好防制上呼吸道感染，提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。

维持合适的室温及湿度。

2.指导病人掌握深呼吸、有效咳嗽的方法。

3.根据病情保证摄入足够的水分

4.用药护理：

给予止咳祛痰等药物。

5.加强口腔的清洁，每日常规漱口，必要时行口腔护理。

患者未发生上呼吸道感染症状，呼吸顺畅。

灌注不足（与术前，后禁饮食，术中失血，失液较多有关）

患者无灌注不足发生

1.因此手术创伤大，遵医嘱给予输血、补液治疗，保持水电解质酸碱平衡。

2.术后24h内需严密观察生命体征，直至病情平稳。

3.根据病情严格控制输液速度，防止发生心衰，密切观察尿量，术后6小时指导患者进饮食。

4.观察伤口渗液渗血以及引流液的色、性质、量，保持通畅，如发现引流液流速过快＞100ml／h，或术后12小时内出血量超过1000或血压持续下降，应当立即报告医生。

纠正了患者灌注不足

潜在并发症：

有假体脱落的危险（与卧位及活动有关）

患者住院期间不发生假体脱位

1.卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头，使患肢呈外展中立位。

2.卧硬板床：

经医师允许后取患肢侧卧位；更换体位时，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。

3.保持适当的体位，防止骨折移位。

患者住院期间未发生假体脱落，掌握相关预防知识。

1.切口感染（与手术及组织损伤有关）

把感染降到最低

1.感染是髋关节置换术后最严重的并发症。

术后保持床单位清洁、干燥。

病室环境整洁、舒适、通风。

2.保持切口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料，并严格无菌操作；保持切口引流管通畅，引流量不多尽早拔除引流管。

3.严密观察体温变化，术后3天内体温超过38.5℃及时报告医生，遵医嘱合理使用抗生素。

4.保持环境的清洁卫生，积极治疗基础疾病，加强院内感染控制工作，遵守无菌观念，根据医嘱术前预防性使用抗生素。

切口愈合良好

潜在并发症：

DVT（与手术麻醉、卧床、下肢制动等有关）

患者掌握功能锻炼方法，住院期间不发生下肢深静脉血栓

1.鼓励患者主动运动；

2.指导帮助患者进行肢体的被动运动；

3.遵医嘱使用活血化瘀药物，降低血液凝固度；

4.监测双下肢腿围及凝血指标。

患者住院期间未发生下肢深静脉血栓

疼痛（与疾病和手术组织损伤有关）

患者疼痛缓解

1.术前做好疼痛评估，重视患者的主诉，分辨疼痛的原因，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。

2.为患者治疗护理过程中，动作要轻柔，分散其注意力（如听音乐、放松疗法）。

患者疼痛缓解，主动配合功能锻炼。

便秘（排便环境改变，卧床、活动量减少及食物缺乏粗纤维有关）

未发生便秘

1.指导患者床上大小便，排便不畅时可指导患者顺时针腹部按摩，增加粗纤维的摄入多吃水果蔬菜，多饮水也可饮蜂蜜水

2.指导使用开塞露辅助排便，必要时医嘱使用缓泄剂

3.鼓励病人养成定时排便的习惯

患者已自解大便

知识缺乏：

缺乏术后康复知识

患者接受与掌握率80%

1.向患者及家属讲解疾病相关知识

2.指导患者正确的功能锻炼方法

患者能接受配合康复训练

有废用综合征的危险：

（与卧床、缺乏锻炼有关。

）

对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复

1.保持功能体位。

协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血运，尽量翻向健侧。

2.手术当天及术后第1天因疼痛不主张关节活动，应多次进行肌肉行等长收缩及踝关节主动活动锻炼，在早期恢复中甚为重要.

3.功能锻炼及康复护理的原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张。

关节功能及活动性良好，患者能够生活自理。