急诊护理操作考核评分标准与工作流程指导.docx

急诊护理操作考核评分标准与工作流程指导.docx

《急诊护理操作考核评分标准与工作流程指导.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊护理操作考核评分标准与工作流程指导.docx（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急诊护理操作考核评分标准与工作流程指导

第八章常见急危重症护理常规

第一节心肺复苏术后护理常规

心肺复苏术（CPR）亦称基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6min所必须采取的急救措施之一。

目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死（4min以上开始造成脑损伤，lOmin以上即造成脑部不可逆的伤害），因此施救时机越快越好。

心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。

心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短时间内因全身缺氧而死亡。

一、护理问题（关键点）

1．心输出量减少。

2．气体交换形态受损。

3．有误吸的危险。

4．脑水肿。

二、初始评估

1．气道情况：

是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。

2．呼吸情况：

有无呼吸，呼吸的频率和深度。

3．循环情况：

血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。

4．意识水平、瞳孔、GCS评分。

5．性别、年龄、过敏史、既往病史。

三、持续评估

1．生命体征。

2．意识水平、瞳孑L变化情况，持续GCS评分；

（一）心输出量减少的护理

及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。

应用血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。

（二）气体交换形态受损的护理

心跳恢复后，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。

（三）有误吸危险的护理

有效翻身拍背吸痰，做好气道湿化，必要时雾化吸入。

（四）脑水肿的护理

l．降温

在开始抢救时，应及早降温，最好用冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至30一33℃，头部温度降至28℃，以保护脑细胞。

2．人工冬眠

冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。

常用的冬眠药有：

冬眠灵50mg、非那根50mg、度冷丁lOOmg。

3．脱水疗法

20%甘露醇（或15%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖lOOml快速静脉点滴，或肌内或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。

4．控制抽搐

脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。

静脉或肌内注射安定5-lOmg或苯巴比妥钠0.1-0.2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。

5．高压氧治疗

3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15~20倍，减轻脑缺氧。

但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。

6．大剂量皮质激素

抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。

常用地塞米松，首次剂量Img/kg，维持量0.2mg/kg．h。

五、健康教育

1．药物的名称、作用及副作用。

2．各项治疗措施的目的和步骤。

3．发现诱发因素，及时预防。

4．及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。

5．急救知识和基本抢救技术的教育。

6．交代预后，定期随访，注意有无后遗症征象。

第二节急性呼吸窘迫综合征护理常规

急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。

其诊断标准需符合以下条件：

有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血症，Pa0：

/Fi0：

≤200mmHg;X线胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。

一、常见原因

（一）直接因素

误吸或其他化学性肺炎，感染性肺炎，肺挫伤、胸部穿透伤，淹溺等。

（二）间接因素

全身感染，多发性创伤，烧伤，休克，低血压，急性胰腺炎。

二、护理问题（关键点）

1．呼吸窘迫。

2．机械通气。

3．体液不足。

4．器官功能监测。

三、初始评估

1．呼吸窘迫程度

呼吸频率、幅度、缺氧状态。

2．机械通气情况

呼吸机运行参数、与患者的同步性及呼吸机报警信息监测及处理。

3．氧疗效果

血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。

4．生命体征与意识状态

体温、血压、心率及神志的变化。

四、持续评估

1．胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。

2．机械通气与氧疗效果。

3．循环系统症状体征。

4．实验室检查结果：

电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。

5．辅助检查结果：

胸片、肺功能、心电图、心超。

6．用药的效果及副作用。

7．患者、家属心理状况及家庭支持情况。

五、干预措施

本病的处理原则是纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循环、消除肺水肿和控制原发病：

1．原发病治疗，控制原发病，是预防和治疗ALL/ARDS的必要措施。

2．若无禁忌证，行机械通气的ARDS患者应采用30-450半卧位，每2h翻身。

常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。

3．机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗：

4．给予高热量、高蛋白、高脂肪以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。

5．注意观察并发症：

MODS（多脏器功能不全综合征）、氧中毒、气道损伤（常见有气胸）等：

六、健康教育

1．向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。

2．鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。

3．药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属合理的家庭氧疗方法及注意事项。

4．指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。

一、概述

第三节心力衰竭护理常规

1．充血性心力衰竭是指心脏在有正常静脉回流的情况下，由于各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体的需要，由此产生一系列症状和体征。

心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。

妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。

按发病的缓急可分为急性心衰和慢性心衰。

2．心衰诱因

（1）感染：

尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。

感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅速恶化的重要原因。

（2）过度体力活动后劳累、情绪激动和紧张。

（3）妊娠和分娩。

（4）心律失常：

特别是快速心律失常，如阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。

（5）输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。

（6）电解质紊乱和酸碱失衡。

（7）药物作用：

如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药，潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。

二、护理问题（关键点）

1．心排出量减少。

2．气体交换受损。

3．药物应用观察。

4．急性肺水肿。

三、初始评估

1．发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。

2．活动能力，心功能分级。

3．过去史，近期手术史、过敏史，既往用药情况。

4．排泄系统：

大小便情况。

5．营养状况。

6．皮肤黏膜情况。

7．坠床（跌倒）风险评分。

8．患者、家属心理状况及家庭支持情况。

四、持续评估

1．生命体征的动态变化。

2．CVP、出入量及体重的变化。

3．听诊肺部有无哕音，观察痰液的量和性质及清除效果。

4．全身有无水肿，以及水肿的程度等。

5．药物应用的效果及不良反应观察。

6．水、电解质及酸碱失衡的情况。

7．是否有反复发作、气急、咳嗽。

8．有无颈静脉怒张：

五、干预措施

1．保持病室安静，空气清新，维持适当的湿度和温度。

一般患者可取平卧位，对严重的心功能不全者应取半卧位或端坐位，但长期卧床易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能降低，肌肉萎缩。

2．根据患者心功能情况确定患者的休息方式：

心功能I级患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力活动；心功能Ⅱ级患者，可不限制日常活动，但应增加休息；心功能Ⅲ级患者应限制日常活动，以卧床休息为主；心功能Ⅳ级，应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量，根据需要可适当应用镇静剂。

3.注意观察患者的心律、心率、口唇发绀、肺底部湿性啰音、颈静脉怒张、下肢水肿、尿量的变化情况，在治疗及护理后病情有无好转，并及时与医生联系，准确记录出入量，并将重要性告诉患者家属，取得配合。

4.限制钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要性，以取得患者的配合。

一般轻度心力衰竭的患者，摄入钠盐限制在Sg/d以下；中度限制在2.5-3g/d;重度限制在1g/d：

水肿不十分严重或利尿效果好的患者，用盐无需严格控制。

患者还应少食多餐避免过饱：

在限盐的基础上，将水的摄人量控制在1500-2000ml/d。

5．遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂，注意观察药物效果及有无副作用的发生。

应定时监测患者心率、电解质、体重、血压及尿量的变化。

6．注意观察发绀的情况，评估呼吸困难的程度，以及肺内湿哕音的变化，监测血氧饱和度、动脉血气（ABG）结果。

7．急性肺水肿的抢救配合及护理：

立即将病人扶起坐在床边，两腿下垂或半卧位于床上，以减少静脉回流；给予高流量鼻导管吸氧，病情特别严重者可用呼吸机持续加压给氧，也可用50%的酒精湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能，同时遵医嘱给予抢救药物。

8．病因治疗：

对急性肺水肿病人，在进行紧急对症处理的同时，针对原发病因和诱因进行治疗。

六、健康教育

1．注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。

2．以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动。

3．控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸、气急为原则。

4．夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。

5．指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。

6．服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。

第四节急性肾功能衰竭护理常规

急性肾功能衰竭（ARF）是由各种病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，机体不能在摄入和排泄（水、矿物质及积聚的、主要来自蛋白质代谢废物）之间保持平衡，引起尿毒症综合征。

与慢性肾功能衰竭相比，ARF的后果更为严重，因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果，另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同，大多数形式的ARF是可逆性肾功能衰竭。

一、护理问题（关键点）

1．体液过多。

2．活动受限。

3．高钾血症。

4．呼吸困难。

5．心功能衰竭。

二、初始评估

1．入院方式：

步行、轮椅或平车，评估患者活动能力。

2．生命体征、神志、血糖、疼痛、体重。

3．全身水肿情况，尿量情况。

4．全身营养情况。

5．有无肺水肿心衰的表现；有无电解质、酸碱平衡紊乱表现；有无消化道出血、贫血情况；有无其他脏器衰竭。

7．评估实验室和特殊检查结果：

血常规、尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质水平、ABG等。

8．评估患者心理状况、患者家庭支持情况。

三、持续评估

1．生命体征及神志，疼痛的部位、性质、持续时间、程度及伴随症状，止痛措施。

2．全身营养状况。

3．心理活动和情绪波动情况。

4．消化系统：

评估有无恶心呕吐，胃纳差、大便量、颜色、次数、性状及腹部体征。

5．心血管系统：

评估心率、心律，血压波动情况，心力衰竭，水肿消涨情况。

6．呼吸系统：

评估有无胸闷、气促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困难、憋气、胸痛等。

7．感染的症状体征，及有无其他脏器功能衰竭。

8．评估血透各种置管及腹透导管情况。

9．辅助检查结果：

胸片、心电图、B超、肾功能、肾穿刺活检病理等。

10.实验室结果：

血常规、血清补体C3、尿常规、肌酐清除率、肾功能、白蛋白、血电解质才平、ABG等：

四、干预措施

1．休息和活动：

急性期应卧床休息，保持安静；尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量；保持病室的安静和整洁。

2．饮食：

少尿期能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主；对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽；尽可能地减少钾、钠、氯含量；不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。

3．心理支持，积极引导患者保持良好的心态，鼓励说出其内心感受，减轻焦虑情绪。

4．维持体液平衡：

坚持“量出为人”的原则控制体液人量；每日大致的进液量，可按前一日尿量加，500ml计算，发热者可增加进液量，以体重不增加为原则。

5．观察药物的治疗情况：

使用降压药、利尿药、强心药等要定时测血压，观察疗效及副作用；抗生素宜选择肾毒性小的药物，注意药物剂量；血透治疗的患者，药物使用以透析后为宜。

6．严密观察神志、呼吸、心率、心律及肺部体征，给予心电、脉搏血氧饱和度监测。

7．遵医嘱使用血管扩张剂扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，必要时予镇静剂，严密观察药物疗效及副作用。

8．注意个人卫生，保持皮肤黏膜完整。

9．高钾治疗护理：

限制应用含钾高的食物和药物；血钾升高<6．Ommol/L只需密切观察；血钾升高>6.Ommol/L，应密切监测心率和心电图，并立即处理。

10.观察有无恶心呕吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸等酸中毒情况。

高分解代谢急性肾衰竭，酸中毒发生早，程度严重。

II.观察感染症状及体征，特别常见于肺部、尿路、血液、胆道等部位的感染。

五、健康教育

1．教会正确测量腹围、体重和记录尿量（出入量）的方法。

2．保持口腔及皮肤的清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸道感染者接触。

3．指导患者每日进液量。

4．戒烟戒酒。

5．宣教正确服用药物的目的和方法。

6．宣教疾病的演变过程．卧床休息、饮食控制的重要性。

7．恢复期定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

第五节多脏器功能不全护理常规多脏器功能不全是指在同一时间或相继发生的两个以上器官功能的障碍。

机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢

复。

多脏器功能不全的主要高危因素：

持续存在感染灶、复苏不充分或者延迟复苏、持续存在炎症病灶、基础脏器功能障碍、年龄>55岁、大量反复输血、创伤严重评分≥25分、嗜酒、营养不良、糖尿病、免疫抑制治疗、恶性肿瘤、抑制胃酸药物、手术意外、胃肠道缺血性损伤、高血糖、高血钠、高乳酸血症等。

一、护理问题（关键点）

1．意识及生命体征。

2．血流动力学改变。

3．呼吸困难与机械通气。

4．多器官功能障碍。

二、初始评估

1．有无引起MODS的原发疾病，以便制定护理计划。

2．生命体征、意识状态的变化。

3．末梢循环、皮肤温度及色泽。

4．尿量和尿液性状。

三、持续评估

1．神经系统：

观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分（Ramsay/RASS评分），必要时进行谵妄评估，警惕患者出现谵妄。

2．心血管系统：

心率、心律、血压、CVP、末梢循环。

3．呼吸系统：

观察呼吸频率、节律、幅度、发绀、出汗等，听诊呼吸音。

4．机械通气参数、血氧饱和度、血气分析结果、计算氧合指数（氧分压／氧浓度），氧合指数小于200提示产生了急性肺损伤。

5．并发症观察：

胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等。

6．消化系统：

观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。

謦锡腹腔内感染和肠麻痹。

7．泌尿系统：

尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的发生。

8．凝血功能：

观察是否有出血倾向：

穿刺处、引流管、皮肤或黏膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑：

9．辅助检查和实验室检查。

10.用药效果：

镇静药、血管活性药、抗生素、激素等。

四、干预措施

多脏器功能不全的治疗护理重点在于去除病因和控制感染，有效地维护脏器功能、改善微循环灌注、营养支持，维持机体内环境平衡、增强免疫。

1．卧床休息，减少耗氧量。

肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。

2．有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。

3．呼吸支持：

根据血氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。

4．循环支持：

适当补充晶体和胶体；合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。

使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。

5．营养支持和消化系统功能维护，根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。

6．肾脏功能维护，保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。

维持一定的尿量[0.5-lml/（kg．h）]。

避免使用肾毒性药物。

7．镇静止痛治疗：

联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。

8．根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。

9．深静脉血栓的预防：

遵医嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。

第六节休克护理常规

休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环灌流量急剧减少，从而导致各重要器官功能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克5类。

休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。

一、护理问题（关键点）

1．体液不足。

2．微循环灌注不足。

3．意识障碍。

4．多脏器功能衰竭。

5．血管活性药物应用。

二、初始评估

1．评估气道、呼吸、神志、瞳孔情况。

2．评估循环情况，监测血压与尿量。

3．询问病史、主诉及接触史。

4．静脉补液情况，能否满足患者需要。

5．皮肤黏膜情况，是否实施保暖措施。

三、持续评估

1．生命体征、意识的改变。

2．皮肤温度、色泽、毛细血管充盈度。

3．补液速度及维持情况。

4．实验室检查情况：

血常规，电解质，肝肾功能等生化指标。

5．药物应用的效果与不良反应观察。

四、干预措施

1．患者体位安置，取平卧位或仰卧中凹位。

2．保持呼吸道通畅，根据病情建立人工气道，使用人工呼吸机或面罩给氧，维持动脉血氧分压在85-lOOmmHg。

3．持续心电监护，监测血压的变化，维持收缩压在90~lOOmmHg。

4．及时补充血容量：

开放静脉通路，用大号留置针至少一路或深静脉置管，采用晶体液、血浆容量扩张剂如代血浆，及早、大量、快速补液。

注意输液速度、量、及质的合理安排。

应将晶体液和胶体液交替输入，以便保持血管胶体渗透压来维持血容量。

待交叉配血后应立即快速输血。

5．应用血管活性药物：

如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如下：

（1）血管扩张剂：

α受体阻滞剂、抗胆碱类药物。

（2）血管收缩剂：

去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素。

（3）强心药：

西地兰、洋地黄。

尽可能深静脉内用药，了解药物的药理作用、剂量、用法及不良反应，用药过程中密切观察患者反应和生命体征，防止药物外渗，以免造成局部组织坏死。

6．根据医嘱予血常规、血型、电解质、交叉配血、心肌酶谱等实验室检查。

7．监测出入量，监测尿量、颜色、性状，每小时尿量维持在30ml以上。

8．保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温。

9．感染性休克的高热患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法进行物理降温。

10.心理治疗，安慰患者和家属使其安静。

做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法，以减轻患者和家属的焦虑、恐惧心理。

五、健康教育

1．介绍应用药物的名称、作用及不良反应。

2．告知各项治疗措施的目的和注意事项。

3．进行饮食指导，准确评估、记录出入量。

4．指导正确采取保暖措施，促进、维持循环稳定。

5．进行运动指导，适当进行床上运动，增强机体抵抗能力。

第七节昏迷护理常规

昏迷是意识完全丧失的一种严重情况，病人对语言无反应，各种反射（如：

吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。

引起昏迷的原因有两个方面：

一个是由大脑病变引起的昏迷，包括脑血管疾病（脑出血、脑梗死等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。

一、护理问题（关键点）

1．有误吸的危险。

2．有窒息的危险。

3．排泄障碍。

4．有皮肤黏膜完整性受损的危险。

二、初始评估

1．发病前的诱因，有无感染征象。

2．患者意识状态，对刺激的反应程度。

3．皮肤、黏膜的色泽与完整性。

4．营养状况评估，给予正确的营养方式。

5．患者出入量的观察。

三、持续评估

1．生命体征及意识状态的变化观察。

2．患者出入量的统计与记录。

3．肺部体征的改变，呼吸道是否通畅。

4．全身有无水肿，以及水肿的程度等。

5．药物应用效果与不良反应观察。

6．有无水、电解质及酸碱平衡紊乱。

四、干预措施

1．昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流，防止误吸。

2．病人若有活动性义齿应及时取出，防止脱落阻塞气道，对有舌后坠者，应托起下颌或安放口咽通气管，病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出，保持呼吸道通畅。

3．根据医嘱给予饮食，可给予高热量、容易消化的流质食物，不能吞咽者给予鼻饲，并注意保持鼻饲管的通畅。

4．可遵医嘱给予留置导尿管，并保持引流管的通畅，预防泌尿系的感染。

5．对排便失禁的病人，可遵医嘱应用止泻药物，并做好病人的肛周护理及皮肤的护理。

6．长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，在病情允许的情况下可给病人吃一些香蕉及含粗纤维的食物，或按摩腹部促进排便，必要时遵医嘱应用口服药物或用开塞露帮助排便。

7．加强皮肤护理，预防压疮，经常给予翻身，可每两小时翻身一次，必要时一小时翻身一次，被排泄物污染的、潮湿的床单、被褥和衣服要及时更换，做好基础护理，保持病人皮肤清洁，床铺平整干燥。

8．谵妄烦躁不安者加床档，遵医嘱给予镇静剂，并适当约束病人，以防止坠床。

9．预防烫伤，长期昏迷的病人末梢循环不好，在给病人使用热水袋等保暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于500，以免发生烫伤，若已发生烫伤．立即报告医生进行处理。

10.对肢体不能自主活动的，定期进行肢体按摩，加强肢体的功能锻炼。

11.长期昏迷的病人机体抵抗力较低，注意给病人保暖，防止受凉感冒引起呼吸道感染。

12.严格记录出入量，及时做好记录，并备好抢救药品和器械，随时准备抢救。

五、健康教育

1．告知各项治疗、检查的目的和注意事项。

2．指导应用药物的名称、作用及不良反应。

3．多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜，以易消化、高热量、高蛋白饮食。

4．注意口腔护理，每日早晚清洁口腔，饮食前漱口，如有口唇干燥可涂液状石蜡油。

第八节急腹症护理常规

急腹症是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。

特点为发病急、病情重、进展快、变化多，有一定的死亡率，需予以足够重视。

一、外科急腹症的种类及鉴别

（一）炎症

腹内脏器发炎，如急性阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎等。

腹痛呈持续性，随炎症加重而腹痛逐步加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁层腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高。

（二）穿孔

腹内空腔脏器的穿孔，如胃及十二指肠溃