a11《食品经营许可证》申请书.docx

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a11《食品经营许可证》申请书

A.1-1《食品经营许可证》申请书

　　　　　　　　　　　　　　　　NO：

《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

潞城市XXXXXX

申请日期：

2018年XX月XX日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》申请书；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

潞城市XXXXXX

社会信用代码

（身份证号码）

140481XXXXXXXXXXXX

住所

　山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

经营场所

山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

仓库地址（如有）

山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□无。

3.集体用餐配送单位：

□是，□否。

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否。

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：

□是，□否。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否。

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否。

申请副本数（份）

1

有效期（年）

5

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

XX

应体检人数（人）

XX

邮政编码

047500

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

XXX委托代理人签字：

XXX

2018年XX月XX日2018年XX月XX日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

XXX

性　　别

男（女）

民　　族

汉

职　　务

法人（负责人）

户籍登记住址

山西省潞城市xxxx

证件类型

身份证

证件号

140481XXXXXXXXXXX

固定电话

0355-XXXXXXXX

移动电话

XXXXXXXXXXX

法定代表人（负责人）签字：

XXX　　　　　　　　2018年XX月XX日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

XXX

2018年XX月XX日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

XXX

X

X

XXXXXXX

身份证

140481XXXXXXXXXX

食品管理员

XXXXX

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

XXX2018年XX月XX日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

1

XXX

X

X

XXXXXXX

身份证

140481XXXXXX

XXXXX

XXXXXX

厨师

2

XXX

X

X

XXXXXXX

身份证

140481XXXXXX

XXXXX

XXXXXX

服务员

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

1

消毒柜

1

操作间

2

保洁柜

1

操作间

3

灭蝇灯

1

餐厅

4

冰箱

1

操作间

5

冷藏柜

1

操作间

6

水池

3

操作间

以下空白

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

XXX法定代表人（负责人或业主）签字：

XXX

2018年XX月XX日

委托书

兹委托　XXX　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办　　　　　　　　　　　　　　理潞城市XXXXXXX（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

　委托XXX申办潞城市XXX《食品经营许可证》　　　

委托的期限：

自2018年　01月01日至2018年　01月　25日

委托代理人签字：

　XXXX　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托代理人联系方式：

固定电话0355-XXXXXX

　　　　　　　　　　移动电话　130XXXXXXX　　　

委托人签字或加盖公章：

XXX

2018年XX　月XX日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表

《食品经营许可证》申请审核意见表

经营者名称

潞城市XXXXXX

法定代表人（负责人）

XXX

社会信用代码（身份证号码）

140481XXXXXXXXXXXX

住所

　山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

经营场所

山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

仓库地址

（如有）

山西省（区/市）长治市（区/州/盟）潞城县（区）XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）XX门牌号码

主体业态

经营项目

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

□是□否

现场核查日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本　份。

领取人签字（盖章）：

XXX　

2018年XX月XX日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注

食品经营（餐饮服务、单位食堂）许可核查表

单位名称潞城市XXXXXX

地址潞城市XXXXX

核查日期

经营项目或业态

核查内容

核查项目与要求

序号

重要程度

结果判定

符合

不符合

不适用（合理缺项）

一、热食类食品制售

1、热食类食品制售

一、热食类食品制售

1、管理人员

①经营企业配有经过培训和考核、具备2年以上餐饮服务食品安全工作经历并持有国家或行业规定的食品安全相关资质的食品安全管理人员；

1

＊

②个体经营者业主持有食品安全培训证明；

2

＊

2、管理制度

①经营企业具有保证食品安全的食品安全管理制度，基本制度包括：

从业人员健康管理制度和培训管理制度食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品添加剂使用公示制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。

3

＊

②个体经营者具有保证食品安全的基本管理制度，主要包括：

人员健康管理制度、设施设备清洗消毒制度、进货查验和查验记录制度、食品添加剂使用公示制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。

4

＊

3、选址

选址地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区。

距离粪坑、排水池、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。

5

＊

4、场所设置

①经营企业设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、主食制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所，以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。

各场所均设在室内，并不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。

6

＊

②个体经营者设置与经营的食品品种、数量相适应的切配、烹饪、主食制作、餐用具清洗消毒、食品货架、清洁工具存放等食品加工操作和贮存场所。

场所内不得圈养、宰杀活的禽畜类动物。

7

＊

5、经营设备和设施

根据经营项目、经营品种和数量设置相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备和设施。

8

烹调场所有符合国家卫生标准的生活饮用水供水设施。

9

＊

6、流程布局

各加工操作场所按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布局，并能防止食品在存放、操作中产生交叉污染。

10

7、地面和墙壁

食品处理区的地面用无毒、无异味、易清洗、耐腐蚀、防滑的材料铺设，并有给排水系统。

11

＊

地面和排水沟有排水坡度。

12

排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。

13

墙壁采用无毒、无异味、不透水、平滑、不易积垢的浅色材料制成。

14

＊

8、天窗和天花板

食品处理区的门、窗采用易清洗、不吸水的材料制作，并能有效通风、防尘、防蝇、防鼠和防虫。

15

＊

天花板采用无毒、无异味、不吸水、表面光洁、耐腐蚀、耐高温的材料涂覆或装修。

16

＊

9、食品原料、清洁工具清洗水池

粗加工操作场所根据加工品种和规模等，分别设置动物性、植物性、水产品食品原料清洗水池，各类水池有明显标识。

17

食品处理区有专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池，其位置不会污染食品及其加工制作过程。

18

10、通风排烟和采光照明

烹调场所配有通风排烟和调温装置。

19

加工经营场所光源充足且不改变所观察食品的天然颜色。

安装在暴露食品正上方的照明设施使用防护罩。

20

11、废弃物暂存设施

食品处理区有带盖的、以坚固及不透水材料制成且便于清洗的废弃物容器。

21

废弃物容器与加工用容器有明显区分标识。

22

12、洗手设施

食品处理区有足够数量、便于使用、水温适度的洗手、消毒、干手设施和用品。

员工专用洗手设施为非手动式，附近有洗手消毒方法标识。

23

13、餐用具清洗消毒

有能正常使用的餐用具清洗、消毒、保洁设施设备，其数量和大小能够满足需要。

24

＊

用于餐饮具清洗消毒的水池应专用，与食品原料、清洁用具及接触非直接入口食品的工具、容器清洗水池分开，易于清洗并有明显标识。

25

＊

餐用具保洁设施专用并有明显标记，结构密闭并易于清洗。

26

＊

14、工用具和容器

直接接触食品的设备、设施、工具、容器、包装材料等应具有产品合格证明，其材料应安全、无毒、无异味、防吸收、耐腐蚀、可反复清洗、易清洁和保养。

27

＊

用于盛放原料、半成品、成品的容器和使用的工具、用具、应当有明显的区分标识，分区域存放。

28

＊

15、库房盒冷藏冷冻

食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房分开设置，有良好的通风、防潮、防鼠（如设防鼠版或木质门下方以金属包覆）设施。

29

冷藏、冷冻柜（库）的数量和结构，能使原料、半成品和成品分开存放，有明显区分标识。

30

＊

冷冻（藏）库设有符合标准的温度计、防爆灯。

31

16、更衣场所

更衣场所与加工经营场所处于同一建筑内，有足够使用的空间、设施和照明。

32

17、厕所

食品处理区内不得设置厕所。

33

＊

经营场所内设置的厕所采用水冲式，能排气，有照明，与外界相通的窗户有完好纱窗，厕所出口附近有洗手、消毒、干手设施。

34

二、冷食生食类食品、裱花糕点现场制售

1、基本内容（同热食类所列内容）

同热食类相应要求。

2、操作专间

设置相应的制作专间。

35

＊

专间内无明沟，地漏带水封。

36

＊

食品传递窗为开闭式，其他窗封闭。

37

＊

专间门采用易清洗、不吸水的坚固材质，能够自动关闭。

38

＊

专间内有独立的空调设施、工用具清洗消毒设施、专用冷藏设施和与专间面积相适应的空气消毒设施。

39

＊

专间内的废弃物容器盖子为非手动开启式。

40

＊

专间入口处有独立的洗手、消毒、更衣设施。

41

＊

三、糕点类食品、自制饮品现场制售

1、基本内容（同热食类所列内容）

同热食类相应要求。

2、操作场所

分别设置专用制作场所。

42

＊

专用制作场所内无明沟、地漏带水封。

43

＊

场所内有工用具清洗消毒设施和专用冷藏设施。

44

＊

直接接触成品的用水部位，有能正常运转的水净化处理设施或净化水源。

45

＊

场所入口处有洗手、消毒设施。

46

＊

3、自酿酒

提供自酿酒的经营者，须提供成品安全性检验合格报告，报告出具者须为具有资质的食品安全第三方机构。

47

＊

不得使用压力容器。

48

＊

出具自酿酒只限在本门店销售的承诺书。

49

＊

4、生鲜乳饮品

提供稳定、可靠、安全、可追溯的奶源资料，包括原料供应商的联系方式、资质资格等；

50

＊

有净乳、杀菌、发酵、冷藏等设备，所有设备具有产品合格证明；

51

＊

出具所经营的品种仅限于巴氏杀菌乳盒发酵乳的承诺书；

52

＊

有食品安全记录制度，记录制度的基本内容包括：

产品投料、杀菌、发酵过程及情况、食品添加剂和营养强化剂使用情况、设施设备和工用具清洗消毒情况等；

53

＊

有相应的检验室、检验人员或委托检验机构，委托检验须提供检验机构有效资质；

54

＊

有食品留样、冷藏设施以及留样管理人员。

55

＊

四、中央厨房

1、基本内容（依所申请项目确定）

同所申请项目对应的要求

2、场所面积

加工操作和贮存场所面积与加工食品的品种和数量相适应。

56

3、净水设施

直接接触成品的用水部位，有能正常运转的水净化的处理设施或净化水源。

57

＊

4、转角装修

食品处理区墙角、柱脚、侧面、地面的结合处有一定的弧度。

58

＊

5、冷却和分装

根据经营项目设置相应的食品冷却、分装专间。

专间要求符合操作专间规定。

59

＊

6、运输设备

有与所加工食品品种、数量以及贮存要求相适应的封闭式专用运输冷藏车辆，车辆内部结构平整、易清洗。

60

＊

7、检验和留样

有与加工制作的食品品种相适应的检验室。

61

＊

有与检验项目相适应的检验设施盒检验人员。

62

＊

有食品留样专用容器和冷藏设施以及留样管理人员。

63

＊

五、集体用餐配送单位

1、基本内容（依所申请项目确定）

同所申请项目对应的要求。

2、场所面积

食品处理区面积与最大供餐人数相适应。

64

3、设备设施

直接接触成品的用水部位，有能正常运转的水净化处理设施或净化水源。

65

＊

采用冷藏方式储存的，配备冷却设备。

66

＊

4、分装专间

有成品分装专间。

专间要求符合操作专间规定。

67

＊

5、运输设备

配备封闭式专用温控车辆和专用密闭运输容器。

68

＊

运输车辆和容器内部材质和结构平整光滑，便于清洗盒消毒。

69

＊

根据需要，运输车辆具有使食品中心温度保持在10℃以下的制冷装置或使食品中心温度保持在60℃以上的加热装置。

70

＊

6、检验与留样

有与加工制作的食品品种相适应的检验室或委托检验机构，委托检验须提供检验机构有效资质。

71

＊

有食品留样专用容器和冷藏设施以及留样管理人员。

72

＊

六、单位食堂

1、基本内容（依所申请项目确定）

同所申请项目对应的要求

2、场所面积

食品处理区面积与最大供餐人数相适应。

73

3、备餐场所

有专用备餐场所。

备餐场所要求符合操作场所规定。

74

4、食品留样

有食品留样专用容器和冷藏设施以及留样管理人员。

75

＊

注：

1、本表共75项，其中重点项56项，一般项19项。

＊表示重点项，其他为一般项。

2、项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

核查结果判定标准

1、项目说明：

许可核查表中项目按其对食品安全的影响程度和整改难易程度，分为重点项和一般项，其中重点项是对食品安全有重大或较大影响的项目，一般项是对食品安全有影