院感质量管理考核标准.docx

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院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准

第一部分临床科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。

5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。

6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记录完整。

7、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。

8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。

9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。

注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm

现场查看

看资料

38分

一处

不符合

扣2分

2。

11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。

12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

13、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。

14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。

物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

15、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

16、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

17、六项指示卡粘贴在病历上

18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。

19、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

现场查看

提问

12分

一处

不符合

扣2分

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

一次性

医疗用品

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

废弃的胎盘应有数量和重量记录。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

现场查看

看资料

12分

一处不符合

扣2分

医院

感染

监测

1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。

2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。

3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。

4、清洁手术切口感染率≤1.5%。

5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。

有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。

现场查看

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

6、积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。

7、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。

8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

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提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看

看资料

提问

8分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。

2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

现场查看

提问

10分

一处

不符合

扣2分

第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

消毒

隔离

无菌

技术

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。

引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。

5、用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。

6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。

7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。

8、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。

注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。

现场查看

42分

一处

不符合

扣3分

10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

12、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。

13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。

14、检查床每日清洁与擦拭消毒。

检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。

一次性

医疗用品、

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。

一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室无过期的一次性医疗用品。

3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

4、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

密闭回收至医疗废物暂存处。

7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

现场查看

看资料

提问

14分

一处

不符合

扣2分

手卫生

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

现场查看

提问

18分

一处

不符合

扣3分

组织

管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

现场查看

提问

4分

一处

不符合

扣2分

在职

教育

1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

3、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看

看资料

提问

12分

一处

不符合

扣2分

职业

防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。

2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂符合要求，有标识。

现场查看

提问

10分

一处

不符合

扣2分

第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）

考核

项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

微生物

监测

1、病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。

2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。

看资料

16分

一处

不符合

扣2分

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。

现场查看

26分

一处

消毒

隔离

无菌

技术

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。

3、配制的消毒液注明浓度、时间。

4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。

5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。

60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。

手消毒液开启后有效期30天。

棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。

6、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。

7、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

8、用无菌镊子夹取消毒棉球。

9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

11、操作时衣帽整洁，戴口罩。

12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。

13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。

提问

不符合

扣2分

一次性

医疗用品

医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外