结核科护理常规.docx
《结核科护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核科护理常规.docx（115页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
结核科护理常规
结核科疾病护理常规
肺结核护理 ...........................................4
肺结核咯血护理 .......................................6
结核性胸膜炎 .........................................8
结核性腹膜炎 .........................................9
结核性脑膜炎 ........................................10
结核性心包炎 ........................................12
气管、支气管结核 ....................................13
肺结核并发自发性气胸 ................................15
肠结核 ..............................................17
淋巴结核 ............................................18
肾结核 ..............................................20
皮肤结核 ............................................21
耐药、耐多药结核 ....................................22
肺结核合并糖尿病 ....................................24
肺结核合并感染 ......................................26
肺结核合并慢性肺源性心脏病...........................27
肺结核合并肺癌.......................................29
肺结核合并尘肺 ......................................31
颈椎结核 ............................................32
胸椎结核 ............................................34
腰椎结核 ............................................35
髋关节结核 ..........................................37
儿童原发性结核 ......................................39
儿童结核性脑膜炎结核 ................................40
儿童亚急性或慢性血行播散性肺结核结核................41
儿童干酷性肺炎 ......................................42
结核菌素试验 ........................................43
胸腔穿刺术 ..........................................45
腰椎穿刺术 ..........................................46
腹腔穿刺术 ..........................................46
胸腔穿刺引流术 ......................................47
纤维支气管镜检查技术 ................................48
抗结核药物的应用 ....................................49
抗结核药物引起的不良反应及护理 ......................51
附录
结核病消毒隔离技术...................................58
结核病病房环境及物品消毒 .............................59
结核病患者营养治疗原则 ...............................59
结核病患者的健康教育.................................61
肺结核患者的常见心理问题及干预.......................63
住院肺结核患者心理特征及干预.........................64
【肺结核护理】
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，健康人吸入带菌的飞沫后附着于肺泡上皮引起肺部感染。
结核菌的致病性、病变范围及发病时间取决于人体的免疫状态、机体的过敏反应和感染的菌量与毒力。
一、护理措施
（一）一般护理
1.指导患者合理休息并制定活动计划肺结核活动期或咯血时应卧床休息，恢复期患者可以参加户外活动和适当体育锻炼，保证充足睡眠和休息时间，做到劳逸结合。
2.病室环境应安静、舒适，保持空气新鲜和适宜的温、湿度。
3.饮食护理维持足够的营养，肺结核病是一种慢性消耗性疾病，应进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、豆腐、水果、蔬菜等，以增强机体抗病能力。
向患者解释加强营养的重要性，每周测体重一次并记录，观察患者营养状况的改善及进食情况。
（二）症状护理
1.发热的护理
（1）监测体温对体温在38.5℃上者，应给予每4小时测量体温一次，37.5℃以上者每日测量体温4次，直到体温恢复正常后72小时。
体温超过38.5℃者，应给予物理降温或遵医嘱给药，30分钟后复测体温。
方法如：
头部冷敷、冰袋置于体表大血管部位、温水或酒精擦浴等。
高热寒战时注意保暖，及时添加被褥，给患者热水袋时应防止烫伤，必要时按医嘱应用降温药物，但年老体弱者不适宜连续使用退热药。
患者出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免其受凉。
（2）加强监测了解血常规、血电解质等变化。
在患者大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。
（3）病情观察监测患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，便于观察热型，有助于明确诊断，注意观察患者末梢循环情况，高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病情加重，应及时报告医生。
2.咳嗽、咳痰的护理促进排痰除按医嘱用祛痰药外，还应采取协助患者排痰措施。
（1）指导患者有效咳嗽：
适用于神志清醒、尚能咳嗽的患者。
患者取舒适体位，先行5～6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或患者取坐位，两腿上置一枕顶住腹部，咳嗽时身体前倾，头、颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。
嘱患者取侧卧深屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出。
（2）拍背与胸壁震荡：
适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。
患者取侧卧位，医护人员指关节微屈、手呈扶碗状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁震动气道，边拍边鼓励患者咳嗽，以利于痰液排出；或指导患者双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时以上前臂同时叩击前胸及侧胸壁，振动气管分泌物，以增加咳嗽、排痰效率。
（3）吸入疗法：
分湿化和雾化治疗法，适于痰液黏稠和排痰困难者。
湿化治疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或小水滴，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。
雾化治疗法常用超声发生器薄膜的高频震荡，使液体成为雾滴，其高密度而均匀的气雾颗粒能到达末梢气道，排痰效果好。
若在雾化液中加入某些药物如痰溶解剂、平喘药、抗生素等，排痰、平喘、消炎的效果更佳。
（4）体位引流：
是利用重力作用使肺\支气管内分泌物排出体外。
适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，根据患者病灶部位，采取相应的体位，使痰液潴留部位高于主气管，同时辅以拍背，以便借助重力使痰液流出。
（5）机械吸痰：
适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的患者，尤其是昏迷患者行气管插管或气管切开时，可预防窒息。
3.呼吸困难
（1）保持口腔卫生及呼吸道通畅呼吸困难患者应每日做口腔护理。
气道分泌物较多者，应协助患者充分排出，以增加肺泡通气量。
（2）氧疗氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难的一种最有效的治疗手段。
能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。
根据患者病情和血气检查结果采取不同的给氧方法和给氧浓度。
如缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧而有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。
（3）在氧疗过程中，密切观察疗效 以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉，注意保持吸入氧气的温化和湿化，以防止干燥的氧气对呼吸道刺激及气道黏液栓的形成；吸氧面罩、导管、气管导管等应定时更换消毒，防止交叉感染。
（三）用药护理
1.抗结核药物的合理应用对结核病的控制起决定性作用。
强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性。
有计划、有目的地向患者及家属逐步介绍有关抗结核病的药物知识，督促患者按医嘱、按时服药。
2.告知患者药物的不良反应，强调药物的治疗效果。
鼓励患者坚持全程化学治疗，防止治疗失败而产生耐药结核病，增加治疗的困难和经济负担。
3.应注意观察抗结核药物的副作用，定时查肝功能、肾功能、血常规等，观察患者有无不良反应。
如出现不良反应要及时与医生联系，不能自行停药。
（四）心理护理患者对结核病往往缺乏正确认识，病后怕影响生活和工作，又因结核病是慢性传染病。
由于住院隔离治疗，家人和朋友不能与患者密切接触，加上疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。
要向患者做好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核病是可以治愈的，向患者介绍有关病情的治疗、护理知识，使患者建立信心。
选择适合患者的娱乐消遣方式，丰富患者的生活。
疾病急性期患者需多休息。
同时做好患者及家属的工作，保证家属既能做到消毒、隔离，又能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。
（五）健康指导
1.宣传结核病的知识，预防传染。
控制传染源，早期发现患者并登记管理监督用药。
切断传播途径，提高人们对结核病发病的病因、传播途径、治疗和预防的认识，养成不随地吐痰的好习惯。
2.宣传消毒、隔离的方法，预防传染。
严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。
尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定时消毒。
3.向患者及家属解释病情，坚持正确服药。
介绍服药方法、药物的剂量和副作用；详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性，以取得患者及家属的主动配合。
4.嘱患者定期复查。
检查肝功能和X线胸片，便于了解病情变化，有利于治疗方案的调整。
5.指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。
注意营养搭配和饮食调理，增加机体抗病能力，避免复发。
二、主要护理问题
（一）清理呼吸道无效：
与气道痉挛、分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽无力有关。
（二）气体交换受损：
与肺泡-微血管膜发生病理性改变有关。
（三）低效性呼吸形态：
与肺换气过度、肺换气不足（如大量胸腔积液、气胸）、胸廓畸形（胸壁结核）有关。
（四）体温过高：
与结核菌感染有关。
（五）有传播感染的危险：
与暴露于空气传播的病原体有关。
（六）营养失调-低于机体需要量：
与生物的、心理的或经济的因素引起的摄入、消化或吸收营养不足、机体代谢量增加、感染结核菌致机体营养素消耗增加有关。
（七）焦虑：
与病情迁延、个体健康受到威胁、不了解疾病的相关知识及预后有关。
（八）知识缺乏：
与缺乏结核病相关知识（如结核病治疗、预后、消毒隔离）有关。
（九）疲乏：
与疾病造成的组织缺氧和高代谢状态有关。
（十）潜在并发症：
有咯血、窒息、呼吸衰竭、气胸的危险。
【肺结核咯血护理】
咯血指喉以下，气管、支气管或肺组织出血，并经口腔咯出称咯血，常由呼吸、循环系统疾病所致，也可由外伤，其它系统的疾病或全身性因素引起。
咯血是肺结核患者常见的急症之一，大量的咯血可造成窒息、失血性休克、感染或病灶扩散。
小量咯血：
（24小时咯血量<100ml）多因毛细血管受病灶侵蚀破坏所致，可见痰中带血丝；中量咯血：
（24小时咯血量在100-500ml）因血管破裂，可成口咯血；大量咯血：
（24小时咯血量>500ml）可引起窒息。
肺结核大咯血既可发生在病变进展、恶化中,又可出现在病灶吸收好转期,甚至是病灶已钙化的患者.多发生在秋季,其次发生在春季.当动脉出血或空洞内动脉瘤破裂时,大咯血来势凶猛,血液从口鼻一起涌出,极易发生窒息.窒息是造成肺结核咯血患者死亡的重要原因,有效地防止肺结核患者发生大咯血和窒息是治疗肺结核咯血的关键。
一、护理措施
（一）大咯血的抢救及护理
1.备好抢救物品及药品如氧气、吸引器、舌钳、开口器、气管插管包、气管切开包及抢救设备和止血、止咳、镇静、呼吸兴奋剂等药物。
2.快速建立两条静脉通道其中一条给予静脉滴注止血药物，另一条给予补充血容量或抗感染、抗结核药物，护理人员应分工明确，相互协作。
3.保持呼吸道通畅采取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，嘱患者将气管内积血咯出。
若有窒息现象，要立即采取头低足高位，轻拍其背部必要时使用开口器，用吸引器迅速吸出咽喉部的血块或行气管切开，以解除呼吸道梗阻。
同时给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态，如呼吸表浅则给予呼吸兴奋剂或采取辅助呼吸，以维持正常气体交换。
4.心理护理大咯血患者有恐惧、紧张、不安及悲观失望等心理，表现为害怕、精神紧张，这些因素极易诱发喉头或气管痉挛。
护士要与患者多沟通，了解其心理变化，特别是对以往有咯血的患者要有针对性地给予疏导，通过帮助患者擦去面部血迹，帮助漱口等形体语言和非形体语言来缓解患者紧张情绪，让其感到被关怀，积极配合抢救及护理。
5.用药护理目前，大咯血的止血药首选仍然是垂体后叶素，因其含加压素可使肺小动脉收缩，减少肺循环血流量，降低肺静脉压，使肺小血管破裂、出血处血栓形成而止血。
因本药可使包括冠状动脉在内的平滑肌及子宫平滑肌收缩，所以有高血压、冠心病者及妊娠时应禁用。
另外，还可以联合使用氨甲苯酸、巴曲酶、云南白药等止血药。
6.病情观察定时测量生命体征并记录，尤其是体温和血压的准确测量可为治疗提供依据。
密切观察患者用药后的反应，做到早发现、早处理，预防再咯血的发生。
7.一般护理
（1）病室环境保持病室整洁、安静，温、湿度适宜，被服干燥、清洁、床单平整。
（2）休息与体位嘱患者绝对卧床休息，应平卧头偏向一侧，便于将血咳出。
为防止窒息，绝对禁止坐起咳嗽、咯血。
如明确咯血部位，患者可采取患侧卧位，以防止血液流向健侧造成病灶播散。
可将床头适当抬高，以减少回心血量，降低肺循环压力，同时胸部亦可以放置一冰袋，以减少出血。
（3）饮食护理大咯血时暂禁食，咯血期间可行静脉高营养。
咯血停止后给少量温凉流质饮食，3天后可进食普食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，提高机体免疫力。
同时，鼓励患者多吃蔬菜水果，避免进食辛辣刺激性食物，保持排便通畅，预防排便用力而导致再次咯血而发生窒息。
（4）口腔护理咯血停止后给予患者温凉开水漱口。
生活不能自理者，为患者做好口腔护理，保持口腔清洁。
（5）做好消毒、隔离。
（二）并发症的观察及护理
患者的大量咯血常可导致咯血窒息、失血性休克及肺不张等并发症，应做到早期发现、早期治疗。
1.咯血窒息的抢救措施发现患者出现窒息症状时，应立即行体位引流，将患者的上半身移至床沿外，取俯卧位或头低足高位，撬开牙关，迅速清除口腔、鼻腔内的血液。
也可用电动吸引器吸出血块，防止血液阻塞气管。
上述措施效果欠佳时，可行气管插管或气管切开，吸出气管内的血块，以保持呼吸道通畅。
同时，建立静脉通路、给予高浓度吸氧，记录咯血量、性质并严密观察生命体征变化.
2.失血性休克失血量过多的大咯血患者表现为表情淡漠或烦躁，面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。
（1）失血量多者，首先遵医嘱及时输液或输血，以补充血容量，可行静脉加压输血。
（2）补充血容量后，休克仍未改善，可给抗休克的血管活性药物，遵医嘱立即肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，静脉滴注升压药如去甲肾上腺素、间经胺、多巴胺等，观察血压情况，随时调整滴注速度。
（3）失血性休克严重者，多并发肾功能损害，注意进出液量，如经补充血容量血压回升者尿量仍不增加，可给利尿药。
3.肺不张咯血患者出现肺不张时，常可出现气促和呼吸困难等临床表现。
（1）鼓励患者适当咳嗽，轻拍背部，以便咯出支气管内凝血块.
（2）督促患者每日做深呼吸数次，促进肺复张。
（3）适当变换患者体位，以助血块咯出。
（4）必要时行纤维支气管镜吸出气管内积血。
（三）健康教育
1.休息与运动肺结核活动期应适当休息，合理饮食，防止诱发咯血。
在咯血停止后不要过早下床活动，待病情好转、症状消失、体力恢复后，可视患者具体情况指导患者进行活动。
适当锻炼可增强抗病能力，但也要因人而异。
避免感冒、咳嗽、打喷嚏，以免诱发出血。
2.戒烟吸烟可使咳嗽、咳痰、咯血症状加重，引起肺内压增加，血管破裂而出现大咯血。
3.加强营养摄人高蛋白、高热量、高维生素等营养丰富的饮食，增强机体抗病能力。
4.有高血压的患者，嘱其按时服用降压药，避免因血压升高诱发咯血。
5.向患者讲解结核病的发病、治疗、转归等基本知识，嘱患者要按肺结核治疗原则进行合理、全程抗结核病化疗，不能随意停药和漏服抗结核药，注意观察用药后的反应，定期到医院检查。
二、主要护理问题
（一）有窒息的危险：
与大咯血不能及时排除有关。
（二）恐惧：
与失控和后果不可预测有关。
（三）有传播感染的危险：
与暴露于空气传播的病原体有关。
（四）有感染的危险：
与结核菌感染有关。
（五）知识缺乏：
与缺乏结核病相关知识（如结核病治疗、预后、消毒隔离）有关。
（六）潜在并发症：
再次咯血、肺不张。
【结核性胸膜炎的护理常规】
一、护理措施
（一）一般护理
1.保持环境整洁、舒适，减少不良刺激，病室温湿度适宜，通风良好。
注意保暖，避免受凉。
2.取舒适体位，如患者平卧加重呼吸困难则可取半卧位，保证舒适安全，必要时设置跨床小桌，以便患者伏桌休息，减轻呼吸困难。
3.合理安排作息时间，劳逸结合。
病情严重者应卧床休息，保证充足的睡眠，加强营养。
4.协助患者完成日常的生活护理，满足患者的需要。
（二）症状护理
1.胸痛护理协助患者采取舒适卧位。
采用放松疗法：
教会患者自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、广播或看书、看报，以分散其注意力，减轻疼痛。
如疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛剂。
2.患者呼吸困难明显者，应给予舒适体位，如抬高床头、半坐位或端坐位等，有利于减轻呼吸困难。
卧床时应取患侧卧位。
3.必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧，做好氧气装置的消毒工作，保持鼻导管通畅及鼻孔清洁。
4.经常巡视病房，及时听取患者主诉，观察呼吸频率、深度及呼吸困难的程度。
5.行胸腔穿刺术时，向患者说明穿刺目的和术中注意事项，嘱患者术中不能移动位置，勿深呼吸、说话和咳嗽，有不适感以手势表示。
经B超确定穿刺点，准备好用物及药物，必要时提前遵医嘱做好麻醉药皮试，并将结果准确记录在病历上。
协助患者反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。
每次抽液不宜过多、过快，一次抽液量不宜超过1000ml。
术中密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生应立即停止抽液，并予相应处理，如协助患者平卧、给予氧气吸入，必要时遵医嘱皮下注射1：
1000肾上腺素。
记录抽出液的色、质、量，标本应及时送检。
注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
6.高热护理当患者有高热、寒战时，注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。
高热时采用酒精擦浴，冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。
患者出汗时，及时协助擦汗、更衣，并避免其受凉。
（三）用药护理
1.抗结核治疗必须遵循“早期、联用、适量、规律、全程”的治疗原则，鼓励患者按时、按量服用药物，禁止自行停药、减药。
服用药物同时出现不良反应应及时就医或向医师咨询，必要时由医生进行方案调整。
2.对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液者可进行胸腔给药治疗。
抽出胸腔积液后可注入药物，拔出穿刺针后用无菌纱布覆盖，轻压穿刺点，嘱患者稍活动，以便药物在胸腔内混匀。
密切观察注入药物后的反应，如发热、胸痛等。
（四）心理护理
1.评估心理状态，根据患者年龄、职业、文化、性格等情况，做出相应的心理疏导。
2.多与患者沟通，建立良好的护患关系，尽量解答患者提出的问题，使其正确认识和对待疾病。
3.鼓励患者及家属共同参与疾病的治疗和护理过程，监督并督促患者保持良好心态，以增强治疗的信心。
4.帮助建立良好的社会支持网，使患者感受到家人、朋友的关爱，保持积极乐观的情绪与疾病斗争。
（五）健康教育
1.做好健康教育工作，使患者及家属充分认识本病的相关知识，积极配合治疗及进行相应的康复锻炼。
2.嘱患者防寒保暖，防止呼吸道感染，改善环境卫生，增强抵抗力，戒烟、酒。
3.指导患者坚持呼吸锻炼及适当的全身运动锻炼，锻炼肺功能，防止并发症的发生。
4.遵循饮食原则和计划，增强身体素质，以提高身体的抗病能力。
5.向家属介绍疾病的特点以及坚持服药的重要性，鼓励家属参与护理计划的制定，并进行监督，有利于患者出院后坚持执行防治计划。
6.加强休息，定期复查。
有不适如出现明显呼吸困难、剧烈胸痛或用药期间出现过敏症状等，应及时到医院就医。
二、主要护理问题
（一）疼痛-胸痛：
与病变累及胸膜、胸腔积液、引流管置入有关。
（二）气体交换受损：
与肺泡-微血管膜发生病理性改变有关。
（三）体温过高：
与结核菌感染有关。
（四）活动无耐力：
与卧床或不能活动、氧的供给/需求间的失衡、结核毒性症状有关。
（五）睡眠形态紊乱：
与疼痛、环境改变、与主要家庭成员分离等有关。
（六）焦虑：
与病情迁延、个体健康受到威胁、不了解疾病的相关知识及预后有关。
（七）营养失调-低于机体需要量：
与生物的、心理的或经济的因素引起的摄入、消化或吸收营养不足、机体代谢量增加、感染结核菌致机体营养素消耗增加有关。
（八）知识缺乏：
与缺乏结核性胸膜炎相关知识有关。
【结核性腹膜炎的护理常规】
结核性腹膜炎是结核分枝杆菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎症，主要继发于体内其他部位结核病，是临床常见的腹腔结核病。
可发生于任何年龄，但以中青年为主，尤其是女性居多。
。
一、护理措施
（一）疼痛护理
1.让患者卧床休息,减少活动,以降低代谢,减少毒素的吸收。
2.教会患者应用心理防卫机制，分散对疼痛的注意力，也可用热敷等方法减轻疼痛。
3.密切观察腹痛的性质，对骤起急腹痛要考虑腹内其他结核病灶破溃或穿孔所致的并发症，应及时报告医生给予紧急处理。
（二）腹泻护理
1.包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测注意患者有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、血容量减少。
应观察患者的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等。
2.全身症状：
明显时患者应卧床休息，注意腹部保暖。
可用热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。
慢性轻症者可适当活动。
3.饮食：
以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、刺激性食物。
急性腹泻应根据病情和医嘱，给予饮食护理，如禁食或用流质、半流质、软食。
4.腹泻的治疗：
以病因治疗为主，应用止泻药时注意观察患者排便情况，腹泻得到控制时及时停药，注意观察药物的不良反应。
5.排便护理：
排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。
排便后应用温水清洗肛周，保持清洁、干燥。
（三）营
升级会员 