急性细菌性上呼吸道感染.docx
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急性细菌性上呼吸道感染
急性细菌性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。
但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎
患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。
如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。
【治疗原则】
1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。
【病原治疗】
1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。
某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。
2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。
急性细菌性中耳炎
病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。
【治疗原则】
1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
2.疗程7～10天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
【病原治疗】
1.初治宜口服阿莫西林。
如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。
2.其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。
3.青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。
急性细菌性鼻窦炎
急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。
病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。
【治疗原则】
1.初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。
在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。
2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。
3.疗程10～14天，以减少复发。
【病原治疗】
抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
急性细菌性下呼吸道感染
急性气管-支气管炎
本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。
【治疗原则】
1.以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。
2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
【病原治疗】
1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。
2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。
慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。
【治疗原则】
1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。
3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。
4.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。
【病原治疗】
见表4.1。
表4.1慢性支气管炎急性发作的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％菌株产酶
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素中介及耐药
青霉素
第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林
氟喹诺酮类
青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右
卡他莫拉菌
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
约90％菌株产酶
肺炎支原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类
肺炎衣原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类
肺炎克雷伯菌等
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
【治疗原则】
支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。
【病原治疗】
见表4.2。
表4.2支气管扩张合并感染的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
第一代或第二代头孢菌素
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素中介及耐药
青霉素
第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林
氟喹诺酮类
厌氧菌
阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦
克林霉素，甲硝唑
肺炎克雷伯菌等
肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
铜绿假单胞菌
氟喹诺酮类
哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类
注：
表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
社区获得性肺炎
【治疗原则】
1．尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。
应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。
2．住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。
3．轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
【病原治疗】
1．经验治疗见表4.3。
2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。
见表4.4。
表4.3社区获得性肺炎的经验治疗
相伴情况
病原
宜选药物
可选药物
不需住院，无基础疾病，青年
肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类
第一代头孢菌素±大环内酯类
不需住院，有基础疾病，老年
同上；革兰阴性杆菌；金葡菌
第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类
需住院
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类
氟喹诺酮类±大环内酯类
重症患者
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类
具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类
表4.4社区获得性肺炎的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
肺炎链球菌
青霉素，氨苄（阿莫）西林
第一代或第二代头孢菌素
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％的菌株产β内酰胺酶
肺炎支原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类，多西环素
肺炎衣原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类，多西环素
军团菌属
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类
革兰阴性杆菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂
金葡菌
苯唑西林,氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，克林霉素
医院获得性肺炎
常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。
重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。
【治疗原则】
1．应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。
有阳性结果时做药敏试验。
2．尽早开始经验治疗。
首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。
明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3．疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。
宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
【病原治疗】
见表4.5。
表4.5医院获得性肺炎的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
金葡菌
甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素
有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类
甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素
磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类
具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类
通常需联合用药
不动杆菌属
氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类，氟喹诺酮类
重症患者可联合氨基糖苷类
真菌
氟康唑，两性霉素B
氟胞嘧啶（联合用药）
厌氧菌
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
甲硝唑
尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。
急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。
【治疗原则】
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。
初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。
反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。
4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。
【病原治疗】
见表4.8。
膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗
疾病
病原
宜选药物
可选药物
膀胱炎
大肠埃希菌
腐生葡萄球菌
肠球菌属
呋喃妥因，磷霉素
头孢氨苄，头孢拉定
阿莫西林
头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*
呋喃妥因、磷霉素
呋喃妥因
肾盂肾炎
大肠埃希菌等肠杆菌科细菌
克雷伯菌属
腐生葡萄球菌
肠球菌属
铜绿假单胞菌
念珠菌属
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）
第二代或第三代头孢菌素
头孢唑啉，头孢拉定
氨苄西林
环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类
氟康唑
氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类
头孢呋辛
万古霉素或去甲万古霉素
头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类
两性霉素B
表4.8注：
*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。
细菌性前列腺炎
根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。
急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。
【治疗原则】
1.慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。
2.应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。
获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。
3.宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。
在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。
4.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。
一般为4～6周。
5.部分患者需行前列腺切除术。
【病原治疗】
见表4.9。
表4.9细菌性前列腺炎的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
大肠埃希菌
氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸
大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用
肠杆菌科细菌
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑
肠球菌属
氟喹诺酮类
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸
淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体
氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素
急性感染性腹泻
【治疗原则】
1.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。
2．首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。
明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。
3．腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。
4．轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。
【病原治疗】见表4.10
表4.10急性感染性腹泻的病原治疗
疾病
病原
宜选药物
可选药物
备注
病毒性腹泻
轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等
对症治疗
细菌性痢疾
志贺菌属
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素
疗程5～7天
霍乱（包括副霍乱）
霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林
纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施
沙门菌属胃肠炎
沙门菌属
氟喹诺酮类
复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素
轻症对症治疗
大肠埃希菌肠炎
大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）
重症用氟喹诺酮类、磷霉素
轻症对症治疗
葡萄球菌食物中毒
金葡菌（产肠毒素）
—
—
对症治疗
旅游者腹泻
产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等
重症用氟喹诺酮类
轻症对症治疗
副溶血弧菌食物中毒
副溶血性弧菌
多西环素
复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类
轻症对症治疗
空肠弯曲菌肠炎
空肠弯曲菌
氟喹诺酮类
红霉素等大环内酯类
轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物
抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎
艰难梭菌（重症）
甲硝唑
甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素
轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药
耶尔森菌小肠结肠炎
耶尔森菌属
氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑
氨基糖苷类
对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物
阿米巴肠病
溶组织阿米巴
甲硝唑
双碘喹林，巴龙霉素
隐孢子虫肠炎
隐孢子虫
巴龙霉素
螺旋霉素
蓝氏贾第鞭毛虫肠炎
贾第鞭毛虫
甲硝唑
阿苯达唑，替硝唑
败血症
败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
【治疗原则】
1.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。
获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
2.抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。
疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。
必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
3.治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
【病原菌】见表4.13。
表4.13败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原
感染源及可能的入侵途径、诱因
发病场所
备注
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
静脉留置导管，体内人工装置
医院
多为甲氧西林耐药株
金葡菌
外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染
医院或社区
医院内获得者多为甲氧西林耐药株
肠球菌属
尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后
医院或社区
肺炎链球菌
社区获得性肺炎
社区
大肠埃希菌
尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染
社区多于医院
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
下呼吸道感染，腹腔，胆道感染
医院多于社区
医院感染者耐药程度高
肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌
下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染
医院多于社区
医院感染者耐药程度高
不动杆菌属、铜绿假单胞菌
医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染
医院
脆弱拟杆菌
腹腔，盆腔感染
社区或医院
念珠菌属
免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染
医院
【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
表4.14败血症的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
甲氧西林或苯唑西林敏感
苯唑西林或氯唑西林
头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠
有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
甲氧西林或苯唑西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平
复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星
氨基糖苷类不宜单用，需联合用药
肠球菌属
氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素
肺炎链球菌
青霉素G
阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素
肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。
有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
大肠埃希菌
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属
头孢吡肟或氟喹诺酮类
氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂
同上
不动杆菌属
氨苄西林/舒巴坦
氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类
同上
铜绿假单胞菌
头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类
头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类
同上，一般均需联合用药
脆弱拟杆菌
甲硝唑
氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类
念珠菌属
两性霉素B
氟康唑，氟胞嘧啶
氟胞嘧啶宜联合用药
感染性心内膜炎
【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1.尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏
试验结果调整抗菌治疗。
2.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
3.应采用最大治疗剂量。
4.静脉给药。
5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
6.部分患者尚需配合外科手术治疗。
【病原菌】
自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（>12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。
3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。
见表4.15。
表4.15感染性心内膜炎的主要病原菌*
自身瓣膜心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间）
≤2个月
3～12个月
>12个月
草绿色链球菌
金葡菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿
金葡菌
其他链球菌
肠杆菌科、铜绿假单胞菌
金葡菌
肠球菌属
肠球菌
肠球菌属
肠杆菌科、铜绿假单胞菌
念珠菌属等真菌
链球菌属
念珠菌属等真菌
棒状杆菌
链球菌
念珠菌属等真菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌
注：
*各列中病原菌由多至少排列
【病原治疗】见表4.16。
表4.16感染性心内膜炎的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
草绿色链球菌
青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类
有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类
金葡菌或表葡菌
甲氧西林或苯唑西林敏感
苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类
同上
甲氧西林或苯唑西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠
万古霉素或去甲万古霉素＋利福平
肠球菌属
青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）
万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类
仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性
肠杆菌科或铜绿假单胞菌
哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类
第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类
念珠菌属等真菌
两性霉素B＋氟胞嘧啶
腹腔感染
本组疾病包括
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