输血管理与持续改进督查表.doc

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合江健欣医院输血管理督查

督查时间：

年月日科室：

输血科

督查内容：

一

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。

□是□否

至少应有：

⑴血液发放和输血核对制度。

□有□无

⑵临床用血申请管理制度。

□有□无

⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。

□有□无

⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。

□有□无

2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：

⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无⑷考核□有□无

⑸每年至少1次□是□否

3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无

4.科室开展输血质量管理工作,有:

⑴计划。

□有□无

⑵检查记录。

□有□无

⑶对存在问题有改进措施。

□有□无

⑷改进措施得到落实。

□是□否

5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否

6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否

7.严格按照相关制度操作。

□是□否

二

1.有以下临床输血相关具体制度与规范：

⑴输血不良反应处理规范□有□无

⑵应急用血预案□有□无

⑶用血申请流程□有□无

⑷用血流程□有□无

⑸输血管理流程□有□无

⑹采集血标本流程□有□无

2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：

⑴计划□有□无

⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无

⑷考核□有□无

3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。

□是□否

4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。

□是□否

三

1.医院对输血适应证有严格管理规定。

□有□无

2.医院有用血后效果评价管理规定。

□有□无

3.对用血趋势，有：

⑴评价□有□无

⑵分析□有□无

⑶以上工作每月一次□是□否

4.医务人员掌握输血适应症相关规定。

□是□否

5.做到科学、合理用血。

□是□否

科学、合理用血相关评价指标：

⑴输血申请合格率100%□是□否

⑵用血适应症合格率≥90%□是□否

⑶成分输血比例≥90%□是□否

6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。

□是□否

四

1.有血液贮存质量监测规范。

□有□无

2.有信息反馈制度。

□有□无

3.有计算机管理设施用于血液管理。

□有□无

4.对血液出入库：

⑴有核对领发登记制度□有□无

⑵有工作记录□有□无

⑶资料保存完整□是□否

⑷电子文档有安全备份□有□无

5.使用血液存放环境符合规定。

□是□否

6.对血液存放环境有监测记录。

□有□无

7.不同血型的全血、成分血：

⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否

⑵标识明显□是□否

8.对储血冰箱：

⑴有不间断的温度监测□有□无

⑵有温度监测记录□有□无

9.血液保存温度符合要求。

□是□否

10.血液保存期符合要求。

□是□否

11.对贮血冰箱进行消毒：

⑴每周一次□是□否

⑵有记录□有□无

⑶记录保存完整□是□否

12.对贮血冰箱进行细菌监测：

⑴每月进行一次□是□否

⑵有记录□是□否

⑶记录保存完整□是□否

13.输血器械：

⑴符合国家标准□是□否

⑵“三证”齐全□是□否

14.血袋：

⑴按规定保存□是□否

⑵按规定销毁□是□否

⑶有记录□有□无

15.对一次性输血耗材：

⑴进行无害化处理□是□否

⑵有记录□有□无

16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。

□有□无

17.对存在问题及时整改。

□是□否

（每季度检查）

五

1.有用血申报登记制度。

□有□无

2.有血液入出库管理制度。

□有□无

3.有血液核对制度。

□有□无

4.有血液储存制度。

□有□无

5.有相容性检测的制度。

□有□无

6.服务项目经卫生行政部门核准。

□是□否

7.血液出入记录完整率100%。

□是□否

8.供、受血者血型复查率100%。

□是□否

9.血液有效期内使用率100%。

□是□否

10.用血的：

⑴申请单书写规范□是□否

⑵申请单信息记录完整□是□否

⑶发血单书写规范□是□否

⑷发血单信息记录完整□是□否

⑸输血记录格式规范书写规范□是□否

⑹输血记录格式规范信息记录完整□是□否

11.有用血：

⑴申报登记制度□有□无

⑵血液入出库管理制度□有□无

⑶血液核对制度□有□无

⑷血液储存制度□有□无

⑸相容性检测的制度□有□无

12.临床用全血或红细胞超过10U时：

⑴有履行报批的手续□有□无

⑵有科主任签名（或输血科医师会诊同意）□是□否

⑶报医务科批准□是□否

⑷紧急用血必须履行补办报批手续□是□否

13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

□是□否

14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

⑷对存在问题及时整改□是□否

六

1.输血前：

⑴有输血前的检验