输血后感染疾病登记表[1].doc

输血后感染疾病登记表[1].doc

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受血者姓名

性别

年龄

血型

科别

床号

住院号

临床诊断

输用何种血液成分:

1去白红细胞悬液单位2去白全血ml

3冰冻血浆ml4机采血小板治疗量

5洗涤红细胞单位6其它：

输血前检查结果：

ALT:

U/L；HBsAg:

囗-、囗+、囗未查；

Anti-HCV:

囗-、囗+、囗未查；TP：

囗-、囗+、囗未查；

Anti-HIV：

囗-、囗+、囗未查。

输血后检查结果：

ALT:

U/L；HBsAg:

囗-、囗+。

Anti-HCV:

囗-、囗+；TP：

囗-、囗+；

Anti-HIV：

囗-、囗+。

输血史：

无／有（次数次），其他，孕产史：

孕产无

感染症状：

处理方法：

囗上报输血科；囗上报医务科；囗上报感染科；囗上报中心血站；

囗上报区卫生行政部门；囗请血站专家会诊评估；囗其他：

结果评估：

中心血站专家会诊评估报告：

评估意见：

发血日期：

年月日

填报日期：

年月日

填报人：

输血后感染疾病登记表