结核病防控筛查登记表(样表).xls

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织金县学校学生结核病筛查登记表学校年级班采血编号：

采血时间：

编号姓名性别年龄是否有结核病密切接触史是不有肺结核可疑症状备注是/否抗体检测结果本表以班级为单位登记，所有编号以每个采血组不间断编号，编号方法：

乡镇学校采血组序号，如桂果镇中心小学采血一组，编号为1111。

请在备注栏内注明是否同意采血。

采血单位：

（盖章）织金县疾控预防控制中心（盖章）织金县学校学生结核病筛查登记表学校年级班采血编号：

采血时间：

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乡镇学校采血组序号，如桂果镇中心小学采血一组，编号为1111。

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（盖章）织金县疾控预防控制中心（盖章）