二甲医院等级评审标准与医院制度对照表.docx
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二甲医院等级评审标准与医院制度对照表
二甲医院等级评审标准与医院制度对照表
第一章、医院功能任务
标准条款
制度与要求
1.1.1
医院执业证
医院的功能、任务和规模规划
医院科室设备、人员梯队及设备
1.1.2
医院执业证
重点专科
重点科室专业技术水平
医院医技科室设置、人员编制与设备
1.1.3
临床科室一、二级诊疗科目设置
医院住院患者来院统计
医院门诊患者来院统计
1.2.1
保障基本医疗服务的相关制度和规范
完成边远地区医疗服务援助项目
开展或举办多种形式社会公益性活动目录
社会公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖目录
社会满意度调查报告
1.2.2
住院医师规范化培训
1.2.3
《病种质量管理制度》
《临床路径管理实施办法》
《流程设计与改进管理》
《临床诊疗规范（临床实践指导）》
《单病种质量管理标准》
1.2.4
《门诊预约挂号管理规定》
《门诊预约挂号流程》
《首诊负责制》
《门诊、急诊入院流程》
《急诊科患者危重分类及诊疗规定》
《患者优先优置规定》
《绿色通道规定》
《收入院优选流程》
《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》
《减少不同人群就诊障碍的措施》
《患者得到连续医疗服务程序》
《主诊医师负责制》
缩短患者诊疗等候时间措施
医院平均住院日五年统计分析
医技普通检查当天完成项目表
特殊检查缩短预约时间项目表
1.2.5
《药物管理和使用制度》
《临床药物管理制度》
《抗菌药物临床应用管理制度》
《处方管理制度》
《处方权限管理制度》
《医院处方点评制度》
《医院基本药物临床应用指南》
《医院基本药物处方集》
医师处方优先合理使用基本药物检查与分析报告
1.3.1★
院长目标责任制管理
医院年度工作计划
1.3.2
《医院感染管理委员会职责》
《传染病管理手册》
《医院感染暴发流行预警机制》
《接诊大量传染性患者的控制措施》
《传染病管理手册》
《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》
《医院感染防护管理制度》
对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施
门诊、住院诊疗信息登记
《传染病报告制度》
《诊疗和消毒隔离制度》
传染病管理检查及统计分析
1..3.3
《患者及家属健康教育组织管理》
《患者及家属健康教育方式》
《患者及家属健康教育规定》
《患者及家属健康教育内容》
《患者及家属健康教育计划》
《AMI康复管理暂行规定》
开展健康教育与健康促进、健康咨询公益性社会活动计划
医院禁止吸烟宣教和管理制度
1.3.4
《医院统计分析报告、评价与管理制度》
医院数据管理与统计信息上报流程
医院统计信息报告问责制
1.4.1
《突发公共事件医疗救援预案》
《新闻发言人制度》
突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作资料（计划、总结、改进）。
医院应急管理组织和应急指挥系统
应急演练
1.4.2
医院各委员会及职责
后勤保障突发事件处理应急总预案
1.4.2.1★
《突发事件应急处理预案》
《突发事件应急处理操作规程》
《院内意外医疗事件紧急呼叫办法》
《规范和处理医疗中受试者损害及突发事件预案》
《应对突发公共卫生事件应急救治预案》
《防治突发传染病应急预案》
《医疗事故防范和处预案》
《院内医疗意外事件紧急呼叫办法》
1.4.3
《小型消防安全演练计划、地震及其他应急流程》
《防灾工作（各类预案）项目表》
《防泻水作业、防台风作业、防盗窃作业、防打架斗殴突发作业、防电梯困人作业》
《医患冲突应急处理预案》
《防“邪教”应急预案》
《地震应急处理预案》
《医患冲突应急处理预案》
《触电应急作业》
《破坏事件发生的应急作业》
《停电应急作业》
《照明系统失效应急处理预案》
《给排水应急处理预案》
《空调机组失效应急处理预案》
《应急电源失效处理预案》
《火灾应急处理预案》
《预防污水不达标排放处理应急预案》
《突发医用气体故障应急预案》
《生活用水污染应急预案》
《医疗气体应急预案》
《电生理检查高危检查项目应急预案》
《电生理科火灾预防和火灾发生应急预案》
《放射性污染应急预案》
《高风险医疗纠纷应急处理预案》
《造影剂副作用快速抢救应急预案》
《突发公共安全事件和危险化学品事故》
《应急救援演练实施预案》
《防治人感染高致病性禽流感预案》
1.4.3.1★
《医院风险管理框架》
灾害脆弱性分析表
医院主要突发事件及应对策略
各类应急预案目录
医院应急预案手册
节假日及夜间应急预案
1.4.3.2★
《触电应急作业》
《破坏事件发生应急作业》
《停电应急作业》
《照明系统失效应急处理预案》
《给排水应急处理预案》
《应急电源失效处理预案》
《空调机组失效应急处理预案》
《火灾应急处理预案》
《预防污水不达标排放处理应急预案》
《突发医用气体故障应急预案》
《生活用水污染应急预案》
《医疗气体应急预案》
《电生理检查高危检查项目应急预案》
《电生理科火灾预防和火灾发生应急预案》
《放射性污染应急预案》
《高风险医疗纠纷应急处理预案》
《造影剂副作用快速抢救应急预案》
1.4.4
《突发事件应急演练方案》
安全知识及应急技能培训及考核目录
各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练
重大突发事件的医院内、外联合应急预案
大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练
应急供电的范围及演练
应急发电装置与线路检查维修制度
突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施
重要部门（手术室、ICU、医技科室）大型设备、计算机网络常规维护记录
1.4.5
《应急物资和设备管理制度》
必备物资储备目录
1.5.1
为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施
1.5.1.1
《研究生教育管理》
《国家级临床专科技术培训中心或基地管理规范》
1.5.3.1
《医院继续医学教育管理制度》
医院继续医学教育规范及实施方案
继续医学教育学分管理档案
第二章、医院服务
标准条款
制度与要求
2.1.1
《医院预约诊疗与分时段服务管理规定》
《出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理规定》
2.1.2
预约诊疗工作制度和规范
预约诊疗流程
信息化预约管理平台
中长期预约号源统一管理方案
预约诊疗情况统一管理方案
《门诊预约挂号管理规定》
《门诊预约挂号流程》
2.1.4.1
基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范及流程
与基层医疗机构预约转诊协议
信息系统支持基层医疗机构病例资料传送
2.2.1.1
《首诊负责制》
《门诊医师工作规程》
《门诊医师工作流程》
《门诊病例书写规范》
《门诊、急诊入院流程》
《减少不同人群就就医障碍的措施》
《患者优先处置规定》
《诊治过程等待、延迟主要项目处理程序》
《门诊诊治范围及规定》
《院外信息评估规定》
《门诊评估流程与内容》
便民措施
缩短患者等候时间措施
急危重患者优先处置的相关制度与程序
门诊信息系统
门诊管理工作统计分析与改进
2.2.2
《门诊医师工作规程》
《门诊医师工作流程》
《门诊连续治疗阶段小结书写规定》
公开出诊信息
咨询服务措施
门诊满意度调查及分析
门诊流量实时监测措施
门诊医疗资源调配方案
门诊与辅助科室之间协调方案
2.2.3
门诊突发事件预警机制与处理方案
预警级别
2.2.4
《无休日门诊方案》
《门诊服务检查分析与改进》
2.3.1
《急诊科建设与管理指南》
急诊医师急诊医学的三基培训与考核记录
急诊护士急诊医学的三基培训与考核记录
2.3.3
急诊检诊、分诊、落实首诊负责制
急诊抢救登记完善，病例资料完善
入院、转诊、转科有病情交接制度
急诊信息网络支持系统
2.3.3.1
《首诊负责制》
《患者优先处置规定》
《急诊科患者危重分类及诊疗规定》
《急诊患者评估流程》
《高风险患者医疗服务流程》
《急诊患者诊疗流程》
《急诊科接诊范围》
2.3.4
《高风险患者医疗服务流程》
《绿色通道规定》
《患者优先处置规定》
《入院评估优选流程》
《主诊医师负责制》
重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救规定
急性心肌梗死、急性心力衰竭重点病种的急诊服务流程
重点病种急诊抢救登记
重点病种统计指标分析与持续改进
2.3.4
《患者优先处置规定》
《急诊科患者危重分类及诊疗规定》
《急诊患者评估流程》
《高风险患者医疗服务流程》
《急诊患者诊疗流程》
《急诊科接诊范围》
《绿色通道规定》
《患者得到连续医疗服务程序》
重大突发事件应急医疗救援预案
大规模抢救工作流程
2.4.1
《住院患者借床流程》
《心内科及心外科收治范围》
《住院患者诊疗流程》
《患者入院、出院、转科管理制度》
《患者入院、出院、转科标准》
医疗设施有限时的处理制度与流程
2.4.2
《收入院优选流程》
《绿色通道规定》
《收入院标准及规定》
《门诊、急诊入院流程》
《心内科及心外科收治范围》
危重患者应先抢救并及时办理入院手续规定
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务措施
特殊患者（如残疾人、行动不方便患者）入院、出院便民措施
《入院证》
2.4.4
《转科制度》
《转科文件规范要求》
《转院制度》
《转院流程》
《转院记录》
《患者转运流程》
《危重患者转运风险告知同意书》
《护士转科交接记录》
《患者得到连续医疗服务程序》
2.4.5
《出院患者健康教育管理制度》
《出院患者随访预约管理制度》
《出院规定》
《患者出院工作流程》
《宣教手册》
《评估管理规定》
《评估项目及内容表》
《出院患者随访制度》
《自动出院告知同意书》
《自行离院患者管理跟踪制度》
《心血管常见疾病诊断、疗效评估、出院标准》
《介入检查治疗术后转移科室流程》
《住院患者临时离院工作流程》
2.5.1
基本医疗保障管理制度和相应保障措施
严格按照服务收费管理
2.5.2
《公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目管理规定》
向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务
2.5.3
强化参保患者知情同意制度
2.6.1
《患者的权利（PatientRights）》
《保护患者和家属合法权利工作规程》
《医院依法维护患者权利制度》
《保护患者及家属合法权利工作规程》
《与病人及家属的沟通规定》
《操作与治疗知情同意书目录》
医务人员进行知情同意和告知培训方案
2.6.1.1★
《患者的权利（PatientRights）》
《保护患者和家属合法权利工作规程》
《医院依法维护患者权利制度》
《与病人及家属的沟通规定》
《医师告知与患者知情同意制度》
《重要评估后告知、患方参与与诊疗决策明细表》
《同意书签字规定》
《操作与治疗知情同意书目录》
2.6.2.1
《医师告知、患者知情同意制度》
《同意书签字规定》
《操作与治疗知情同意书目录》
《住院24小时内病情告知书》
《住院患者治疗计划及落实沟通流程》
2.6.3
《临床试验及临床科研项目告知管理规定》
《开展实验性临床医疗管理制度》
实验性临床医疗项目档案资料管理
2.6.4
《尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定》
《宗教需求服务流程》
《保护患者隐私规定》
保护性医疗措施
2.7.1
《医疗纠纷处理流程》
《医疗纠纷责任分析流程图》
《医院投诉管理办法》
定期对投诉资料进行归类整理、分析、提出改进建议
患者及员工投诉渠道
对员工进行纠纷防范及处理培训和记录
开展典型病例教育
2.7.1.1★
《首诉负责制》
《住院患者告知书》
《医疗纠纷事故处理预案》
《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》
医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程
医疗纠纷案例教育计划及记录
《新闻发言人制度》
2.7.1.2
《医疗纠纷处理流程图》
《医疗纠纷责任分析流程图》
《医疗纠纷事故处理预案》
《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》
2.7.2
《医疗纠纷处理流程图》、《医疗纠纷责任分析流程图》
《医疗纠纷处理登记本》
《住院患者告知书》
《医疗纠纷事故处理预案》
《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及投诉电话
建立健全投诉档案
完善的投诉登记
2.7.4
医患沟通培训
JCI医疗安全培训
2.8.1
《门诊接诊、导诊、咨询管理规定》
2.8.4
《保护患者隐私规定》
2.8.5
《禁烟管理规定》
第三章、患者安全
标准条款
制度与要求
3.1.1
《正确识别患者制度》
2.1.2★
《三查八对制度》
《正确识别患者制度》
《保证医务人员口头、电话准确沟通措施》
《医疗工作电话沟通记录管理规定》
《口头医嘱管理规定》
3.1.3
《准确识别患者制度》
重点部门（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室）患者识别措施
《转科交接登记制度》
3.1.4
《正确识别患者制度》
重症医学病房、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份规定
3.2.1
《医嘱制度》
3.2.2
《保证医务人员口头、电话准确沟通措施》
《口头医嘱管理规定》
《医疗工作电话沟通记录管理规定》
《科室电话沟通记录工作流程》
3.2.3
《危急值（危急结果）报告制度》
危急值（危急结果）报告流程
《临床实验室危急值报告管理规定》
3.3.1
《围手术期管理规定》
《手术患者术前准备管理制度》
3.3.2
《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》
手术部位识别标示制度与流程
3.3.3★
《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》
《手术安全核对制度》
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
《手术管理规定》
《手术（有创操作）分级管理制度》
《手术及高风险有创操作确定制度》
《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》
《医师完成手术/高风险诊疗操作授权流程》
《术前病例讨论制度》
《围手术期管理制度》
3.4.1
《医务人员手卫生规范》
3.4.2★
手清洁、手消毒、外科洗手操作规程
医务人员手卫生培训记录
3.5.1
《高危药物管理制度》
《相似药品管理制度》
《麻醉药品及精神药品管理制度》
《第二类精神药品管理制度》
《放射性药品管理制度》
《药物不良反应咨询与管理制度》
3.5.2
《处方管理制度》
《合理用药审核检测制度》
用药不良事件报告及记录
3.6.1.1
《危急值（危急结果）报告制度》
检验科危急值项目表
3.6.2.2★
《危急值（危急结果）报告流程图》
“危急值”报告制度的有效评估及改进（年度）
“危急值”管理信息系统
《医技科室危急值项目报告表》
《临床实验室危急值报告管理制度》
3.7.1.1
《护理评估管理规定》
《跌倒评估管理规定》
《患者跌倒风险管理规定》
《跌倒评估管理要求》
《使用约束带患者的医疗服务规定》
3.7.2
《跌倒高危患者与跌倒事件防范预案》
患者跌倒、坠床等意外事件报告制度
患者跌倒、坠床等意外事件处理预案
患者跌倒、坠床等意外事件管理流程
坠床、跌倒的质量监控指标收集分析与改进制度
3.8.1
《皮肤压疮管理制度》
《压疮风险评估制度》
《压疮报告制度》
2.8.2
预防压疮的有效护理措施
压疮质量监控指标收集分析与改进制度
3.9.1★
《医务事务请示报告管理规定》
《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》
《药物不良反应报告制度》
《输血不良反应报告制度》
《医疗差错、医疗事故防范与处理规定》
《医院不良事件报告程序》
《警讯事件定义与范围》
《差错临界差错的定义与范围》
对员工进行不良事件报告制度的教育和培训计划与记录
院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库
3.9.2★
《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》（报告制度）
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》
《不良事件呈报激励措施》
3.9.3
《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》（处理要点）
对重大不安全事件根本原因分析例案
医疗安全信息统计分析与改进（报告）
3.10.1
《保护患者和家属合法权利工作规范》
《医院依法维护患者权利制度》
为患者及其近亲家属提供健康知识教育目录
3.10.2
《医院人员告知与患者知情同意制度》
邀请患者参与医疗安全（十项）活动
第四章、医疗质量安全管理与持续改进
标准条款
制度与要求
4.1.1
《医院质量管理三级组织》
《医院各委员会及职责》
《医院质量改进与安全管理实施方案》
医院质量管理组织架构图
医院质量与安全管理委员会计划与总结
医院质量与安全委员会工作记录
质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料
科室质量与安全管理小组
科室质量与安全管理工作计划及各项工作记录
科室质量与安全指标进行资料分析与改进
4.1.2
医院质量管理三级组织
医院各委员会及职责
《医院质量改进与安全管理实施方案》
《质量改进项目监管流程》
《病种质量管理流程》
《临床路径管理实施办法》
《流程的设计与改进管理》
《单病种质量管理标准》
各个委员会工作会议及记录
各个委员会工作会议工作计划与总结报告
4.2.1
《医院质量改进与安全管理实施方案》
医疗质量管理考核体系和管理流程
医疗质量关键环节管理标准与措施
危急重患者管理标准与措施
围手术期管理标准与措施
输血与药物管理标准与措施
有创诊疗操作管理标准与措施
4.2.2
落实医疗质量管理核心制度措施
《临床技术操作规范》
《临床诊疗指南》
4.2.3
“三基”培训及考核制度
4.2.4
《医疗事务请示报告管理规定》
《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》
《医疗风险管理方案》
4.2.5
《医院质量与安全管理控制项目》
跨部门的医疗风险管理协调与讨论机制
实施“患者安全目标”措施
4.2.6
防范医疗风险的相关教育与培训方案
患者安全典型例案分析会
医院领导与职能部门管理人员全面质量管理培训与教育方案
科室质量管理小组人员质量管理培训方案
全员医疗质量管理和安全教育方案
院科两级质量与安全教育培训计划与记录
4.2.7
《医院质量改进与安全控制要点》
《医院统计分析报告、评价与管理制度》
医疗质量控制、安全管理信息数据库
合理使用抗生素和其他药品分析
合理使用血液和血制品分析
围手术期管理与手术分级管理分析
各类手术与介入操作及并发症分析
麻醉管理分析
医院感染管理分析
病历质量分析
急危重症管理分析
医疗护理缺陷与纠纷分析
患者满意度分析
职能部门运用数据库开展质量管理活动记录
4.3.1
《医院执业证书》
医院诊疗科目范围
医疗技术管理资料
医疗伦理审核的回避程序
4.3.2
诊疗技术分级分类管理制度
二、三类医疗技术临床应用年度报告
高风险诊疗技术目录
医疗技术管理档案资料
4.3.3
《医疗技术风险预警机制》
《医疗技术损害处置预案》
新技术、新项目准入管理制度
新技术、新项目追踪管理与随访
新技术、新项目阶段总结
4.3.4
《伦理委员会成员管理制度》
《伦理委员会会议审查程序》
《伦理委员会办公室文件与档案管理》
临床科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序
临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度
4.3.5
《手术（有创操作）分级管理制度》
《手术后及高风险有创操作确定分级程序》
4.3.5.1★
《手术/高风险操作授权流程》
《医师进行手术/高风险操作的资格许可授权制度》
《医师完成手术/高风险操作授权流程》
《专业技术人员资质认证管理规定》
《医务人员授权管理规定》
高风险技术操作的卫生技术人员授权制度
医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库
4.3.5.2
《员工考核管理制度》
《职称工作管理规定》
诊疗技术资格许可授权考评组织
资格许可授权诊疗项目考评与标准
4.4.1
《病种质量管理制度》
《临床路径管理实施方案》
《流程的设计与改进管理》
《临床诊疗规范（临床实践指南）》
设立临床路径管理委员会及小组
临床路径开发与实施的规划和制度
4.4.2
临床路径、单病种管理实施病种目录
临床路径文本
《单病种质量管理标准》
4.4.3
临床路径与单病种质量管理信息平台
多学科临床路径管理联席会议制度
4.4.4
《医院统计分析报告、评价与管理制度》
临床路径统计工作制度
临床路径与单病种质量管理指标统计分析与报告
4.4.5
病种疗效、费用及成本卫生经济学分析评估
4.4.6
《医院统计分析报告、评价与管理制度》
单病种质量指标信息台账
单病种质量信息上报制度
4.5.1
《评估管理制度》
《评估项目与内容》
《医疗护理服务规定》
《住院患者评估管理人员》
《对住院患者评估数据、信息的分析和整合流程》
4.5.2
《ACC—AHAAMI诊断与治疗指南》
《ACC—AHAHF诊断与治疗指南》
《ACC—AHACABG诊断与治疗指南》
《卫生部单病种质量控制标准》
《临床路径管理实施办法》
《医师告知、患者知情同意制度》
《抗菌药物分级管理规定》
《抗菌药物临床应指导原则》
《抗菌药物分级管理目录》
《关于使用特殊抗菌药物的规定》
《医院处方点评制度》
《急性心肌梗死规范诊治手册》
《心力衰竭规范诊治手册》
《冠状动脉旁路移植术规范诊治手册》
医院临床诊疗指南
医院疾病诊疗规范
医院药物临床应用指南
大型设备检查阳性率的定期分析及评价
抗菌药物临床应用检测与评估制度
医院信息系统支持抗菌药物管理
肠道外营养疗法的规范
对肠道外营养疗法使用实施分级管理制度
激素类药物使用指南
血液制剂使用指南
激素类药物使用实施分级管理制度
血液制剂使用实施分级管理
肿瘤化学治疗使用指南
肿瘤化学治疗使用实施分级管理制度
4.5.3
《主诊医师负责制度》
《三级医师查房制度》
《医疗护理服务规定》
《病历书写规范要求》
《出院规定》
《围手术期管理规定》
《病例书写管理规定》
《住院诊疗活动质量管理制度》
《重点病种质量控制制度》
单病种过程质量等质控指标统计分析
4.5.4
《会诊制度》
《病例讨论制度》
《医师外出会诊和邀请院外医师会诊管理规定》
住院患者评估及适宜诊疗计划管理
院内会诊管理制度与流程
医师外出会诊管理制度与流程
4.5.5
《出院规定》
《评估管理规定》
《评估项目及内容表》
《出院患者随访制度》
《病例书写管理规定》
患者的出院指导与随访制度
随访有效性总结分析与评估制度
4.5.6
《医疗事务请示报告管理规定》
《不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理》
安全管理小组工作职责、工作计划及工作记录
科室质量与安全指标
病历书写基本规范
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控与评价的信息化系统
4.5.6.4★
《临床路
升级会员 