出口食品生产企业备案申请书申请形式初次申请延续备案申请重新.docx
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出口食品生产企业备案申请书申请形式初次申请延续备案申请重新
出口食品生产企业
备案申请书
申请形式□初次申请
□延续备案申请
□重新申请
□备案变更等其他情况（需说明）：
企业名称
产品名称
联系人
电话
申请日期年月日
申请须知
一、申请书，需要一份纸质版本。
要求用黑色或蓝黑色钢笔逐项如实填写或打印填写，文字工整、清楚。
二、在封面“申请形式”的“□”中，根据企业情况选择打“√”。
三、封面“申请形式”中的“延续备案申请”是指企业备案证书到期前，提出的备案申请；“重新申请”是指获证企业在备案有效期内生产地址搬迁、新建或改建生产车间、增加或减少品种以及食品安全卫生控制体系发生重大变化等情况进行的申请；“备案变更”是指获证企业在备案有效期内，企业名称、联系地址、法定代表人（或授权负责人），营业执照信息需要变更。
四、申报产品的产品说明、工艺流程及其它主要情况
1.按申报的具体产品逐一填写，相同品种、相同包装形式但不同规格的可合并填写，对于不同类型的产品，需要分别填写。
2.应提供每种申请产品的具体生产加工工艺，包括工艺流程图、工艺描述和关键加工环节技术参数等。
3.工艺描述应针对工艺流程图表述的加工过程就工艺（加工）条件、控制要求等内容进行具体描述，一般采用表格形式，与工艺流程图对应。
在工艺流程图中须标注关键控制点。
4.关键加工环节技术参数应对工艺描述中有关热处理条件（热力加工设备、加热时间与温度等）、冷处理条件（速冻设备、温度及时间、冷藏条件等）、其它关键控制点等进行具体描述，是工艺描述的进一步具体说明。
五、证明材料的要求
1.所附证明材料均需逐页加盖企业公章或骑缝章，企业食品安全卫生控制体系文件可以仅在封面上加盖企业公章。
2.图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。
3.所有照片都应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。
4.证照为原尺寸的复印件，有要求的除外。
六、递交本申请书时，同时提供相关材料的电子版。
其他相关事宜可向所在地检验检疫机构的备案申请受理部门咨询。
第一部分：
基本情况
企业名称
营业执照地址、注册号、颁发日期及有效期
生产厂地址/邮编（生产地址与营业执照不一致时须说明原因）
法定代表人姓名及有效证件编号
企业
电话/传真
授权负责人姓名及有效证件编号
企业
网址/E-Mail
生产的产品是否全部出口
食品生产许可证编号、有效期及颁发机构
组织机构代码
联系人情况
姓名
职务
电话/手机
E-Mail
证明材料
（复印件）
1.营业执照；2.组织机构代码证；3.法定代表人身份证或其他有效身份证件；4.食品生产许可证
第二部分：
生产能力及申请产品情况
厂区面积
平方米
厂区外周边情况（是否有可能影响食品安全卫生的设施，证明其无害）
建厂时间
加工车间总面积
出口产品的生产车间面积
最后改扩建时间、内容
仓库及储存能力
厂区内冷藏库
面积平方米
库容吨
厂区外冷藏库
面积平方米
库容吨
厂区内成品仓库
面积平方米
库容吨
厂区外成品仓库
面积平方米
库容吨
原辅料仓库
面积平方米
食品包装仓库
面积平方米
速冻能力
速冻能力
吨/小时
速冻机产能
吨/小时
产品中心温度达到-18℃时所需时间
小时
速冻方式：
□风冷□平板□单冻□其他（需具体说明）
本次申请的出口产品
产品名称及规格
保存条件（常温/冷藏/其他）
年/班生产能力（吨）
主要出口国家或地区
如已获得第三方认证，请填写所获认证情况
1
/
2
/
3
/
4
/
5
/
6
/
已获备案的出口产品（在申请增加产品情况下填写）
产品名称及规格
保存条件（常温/冷藏/其他）
年/班生产能力（吨）
主要出口国家或地区
如已获得第三方认证，请填写所获认证情况
1
/
2
/
3
/
4
/
5
/
内销产品
产品名称及规格
保存条件（常温/冷藏/其他）
年/班生产能力（吨）
主要销售市场
如已获得第三方认证，请填写所获认证情况
1
/
2
/
3
/
4
/
5
/
6
/
关
键
生
产
设
备
设备名称
规格型号
主要用途
购置年份
运行现状
生产能力（吨/小时）
操作负责人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
证明材料
1.图纸。
包括：
厂区平面图（按比例绘制，包括所有的辅助设施、道路及有影响的周边地区等）；车间平面图（按工程图纸的要求，包括门、窗、通道以及主要设备布置等，在车间平面图上使用不同色块标注生区的清洁区及准清洁区、熟区的清洁区及准清洁区）；工艺流程图、人流物流图、供排水图（均在车间平面图的基础上标识）；防蝇防鼠设施布置图（在厂区平面图以及车间平面图基础上标识）。
图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。
2.关键部位照片。
厂大门（包括人员、物料、废弃物的进出口）、主厂房外立面、更衣室、人员的洗手消毒池（每个生产车间的每个入口）、申请的出口产品所使用的主要设备、关键控制点（实施HACCP管理体系的企业）、内外包装车间（场所），原辅材料库及成品库的外立面及内部的照片，原辅料、半成品以及成品的出货口等。
3.人员着装照片。
生产区域人员（包括进入生产区域的操作人员、辅助人员，可能进入生产区域的管理人员、维修人员等内部人员，参观来访等外部人员）穿着工作服的全身照片，说明工作区域，工种或岗位。
4.所有照片都应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。
第三部分：
人员及管理体系情况
管理人员情况
总负责人
生产负责人
食品安全管理负责人
企业人员情况
企业总人数
管理人员人数
生产人员人数（长期合同/临时工）
人/人
备案企业质量管理体系实施情况
首次实施时间
最近一次内部审核时间
体系文件最近修订时间
最新版本号/修改码
备案企业安全卫生控制体系
年月日
年月日
年月日
/
HACCP
年月日
年月日
年月日
/
ISO22000
年月日
年月日
年月日
/
ISO9000
年月日
年月日
年月日
/
年月日
年月日
年月日
/
企业获第三方认证有效认证情况
认证种类
第三方认证机构名称及代码
证书编号
有效期限
认证产品名称
最近一次的监督检查日期及检查结论
食品安全管理体系（HACCP小组）主要成员情况
姓名
职务
学历
所在部门
是否已通过培训考核
获得证书情况
证明材料
1.备案企业食品安全卫生控制体系文件；2.企业内部审核和管理评审的相关材料；3.第三方认证机构的资质证明（如有）；4.第三方认证机构颁发的有效证书（如有）；5.第三方认证机构最近一次监督检查的不符合项报告（如有）；6.企业卫生管理人员资质证明。
第四部分：
企业产品质量验证能力
企业内设实验室总面积：
平方米
检测设备总值：
万元其中大型设备台套
人员结构：
总人数：
人其中从事过程检验人
大学及以上人；大中专人；其他学历人
企业检测能力
微生物
可承担检测项目：
理化
可承担检测项目：
农、兽药残留
可承担检测项目：
检测能力能否满足产品标准要求
是否掌握进口国对产品安全卫生的要求
主要
检
测
设
备
检测设备名称
检测项目
计量检定情况
操作负责人
年检测样品数
1
2
3
4
5
6
主
要
成
员
姓名
职务
职称
学历
本岗位工作年限
其他
1
2
3
4
证明材料
1.企业内设实验室资质证明（如有）；2企业内设实验室人员资质证明；3.企业专业技术人员资质证明。
外部委托实验室委托项目
微生物
理化
农、兽药残留
证明材料
1.实验室资质证明（包括通过认证的检测项目）；2.委托检验合同；3.其他。
第五部分企业诚信声明
本企业自愿申请出口食品生产企业备案，已了解并愿遵守《出口食品生产企业备案管理规定》中的要求，有关事宜声明如下：
1.已根据进口国（地区）要求及认监委颁发的《出口食品生产企业安全卫生要求》建立和实施以危害分析和预防控制措施为核心的食品安全卫生控制体系，保证食品安全控制体系具有适宜性、充分性和有效性，保证食品安全控制体系得到持续改进。
2.已经通过合格供应商评定活动等来保证出口食品生产所用的原辅材料（包括添加剂）都是安全卫生的，并符合进口国（地区）的要求。
3.保证生产过程所有阶段的食品都处于受控状态，保证在生产过程中加工品没有受到致病微生物、化学残留或其他有害物质的污染，并已将生物、化学、物理危害降低到可接受水平。
4.自愿依法履行备案手续，遵循诚信、守法的原则；保证所提供的申请材料真实、合法，相关证明材料真实、有效，申请材料及证明材料符合法定形式。
本企业的上述声明出于自愿，并愿就此承担相应的法律责任。
法人代表签名：
（企业公章）
年月日
证明材料
非法人代表亲自签署的情况下，应当提供法人代表授权书（正本）、被授权人的身份证或其他有效身份证件
申报产品的产品说明、工艺流程及其它主要情况
（按申报的具体产品逐一填写，相同品种、相同包装形式但不同规格的可合并填写）
一、产品描述
1.产品名称：
所属类别：
2.pH值（附有效检验证书）：
3.水份活度（附有效检验证书）：
含盐量（仅盐渍产品填写）：
%
4.产品原料、辅料、添加剂名称（按最终产品中的含量递减依次列出）及允许其使用的证明材料或标准（包括进口国对本产品的安全卫生质量要求）：
5.产品规格、内包装、外包装的材料及包装的形式：
6.产品的保存方式（非常温条件下保存的，请说明贮藏温度及其他贮存条件）及保质期（月）：
7.产品预期用途，包括产品预期使用方式（供再加工、分包装或上货架直接销售）和食用方法（即食或非即食）等：
8.其它需说明的产品特征和情况：
二、产品的主要原辅材料来源情况
1
原辅料采购管理部门
供应商管理部门：
采购部门：
检验（验证）部门：
2
原辅料采购程序文件、卫生质量要求和验收标准
原辅材料验收标准或依据：
□进口国标准□国家或行业标准□企业自订
3
原辅料来源
主要原辅材料名称
主要原辅材料来源
备案基地
产地供货证明
生产商直供
经销商代理
其他（需说明）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
异地动植物源性原料供应情况及供货证明（CIQ证明指来自于产地CIQ出具的换证凭单或供货证明）
动物性原料名称/年采购量/生产商/供货证明/CIQ证明：
植物性原料名称/年采购量/生产商/供货证明/CIQ证明：
5
原辅料供应商提供的合格证明没有达到企业原辅料的验收标准，企业采取何种措施
□退货□降级处理□重加工□其他（请说明）
6
企业对原辅料供应商合格评定制度，是否包括供应商资质，供应商管理体系实施及持续改进，种养殖标准化，农业投入品的采购、存储、使用，残留物检测能力等
是否建立供应商合格评定体系：
□是□否
合格评定内容包括：
7
供应商的对主要原料的供应量是否能满足加工出口产量需要
8
除了监督供应商对原辅料化学残留物进行控制外，企业是否建立原辅料残留控制验证措施和计划
具体描述：
9
除参加CIQ残留监控计划外，企业对原辅料化学残留物检测方式
□不检测□企业自检□委托社会机构
□委托CIQ实验室□其他（具体描述）
检测项目：
10
原辅料中涉及农、兽残项目企业抽样检验方式
□凭合格证收购,企业不验证□批批检验
□抽验比例：
□按照CIQ残留监控计划检验
□其他（须具体说明）：
三、产品的工艺描述及工艺流程图
1.生产加工工艺（包括工艺流程图、工艺描述），标出关键控制点：
2.关键加工环节技术参数及依据，包括对工艺描述中有关热处理条件（热力加工设备、加热时间与温度）、冷处理条件（速冻设备、温度及时间，冷藏条件）、其他关键控制点等进行具体描述：
四、产品的生产条件及其他情况
1.产品的生产车间（场所）以及相关的生产设施（并请在车间平面图基础上标识）
1.1产品的生产车间（场所），附生产车间或生产场所平面图
1.2产品所用生产线或主要生产设备清单
1.3共用本产品生产车间（生产场所）及生产线的产品名称
2.产品相关的设施是否已经处于正常运行状态：
3.产品有否因原料供应等因素而存在生产季节，如有，请说明可生产的月份：
五、其他需说明事项
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