高血压脑出血的外科治疗进展1.docx

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高血压脑出血的外科治疗进展1

右江医学２００９年第３７卷第４期

［１６］ＭｃＧｒａｗＭＥ，ＬｅｎｄｏｎＭ，Ｓｔｅｖｅｎｓ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ

・

４８７・

ＲＦ，ｅｔａ１．Ｈａｅｍｏｌｙｔｉｃｕｒｅｍｉｃｂｏｔｉｃ

ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａＡ．ＩｎＡｍ

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（收稿日期：

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（编辑：

潘明志）

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ＭｏａｋｅＪ１．Ｍｉｙａｔａ

Ｔ．ｅｔ

ａ１．Ｒｅｃｅｎｔ

ａｄｖａｎｃｅｓｉｎ

高血压脑出血的外科治疗进展

廖振南

（广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州５３５０００）

【关键词】高血压脑出血；手术治疗

文章编号：

１００３—１３８３（２００９）０４—０４８７—０３ｄｏｉ：

１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—１３８３．２００９．０４．０６７

中图分类号：

Ｒ

６５１．１＋ｌ

文献标识码：

Ａ

高血压脑出血（ＨＩＣＨ）是神经系统的常见病及多发病，是危害人类健康的三大疾病之一，其发病率占脑卒中１０％～

２０％，其中基底节区脑出血占全部脑出血７０％，又以壳核出血最为常见，占全部脑出血６０％。

脑水肿、颅内压增高和脑

手术治疗。

过去认为ＨＩＣＨ急性期病人血压高、出血未稳定，手术危险大，术后再出血风险高，不主张早期清除血肿。

后来很多学者研究发现４８ｈ内ＨＩＣＨ病死率高达６０％～８０％，同时有基础研究显示［ｚ’３］：

ＨＩＣＨ血肿形成后即有溶

疝形成是致死的原因ｎ］。

对ＨＩＣＨ传统的治疗观念是采取

内科治疗，但疗效不满意。

近ｌＯ多年来，随着神经外科手术方法和手术器械的不断改进和发展，出现了小骨窗血肿清除

解，产生细胞毒性物质，由于这些细胞毒性物质的作用和血

肿的机械压迫引起血肿周围正常脑组织细胞代谢紊乱，形成一条神经元功能下降的半暗区，６ｈ内清除血肿解除压迫，半暗区内受损的神经元功能可以恢复，超过６ｈ半暗区内受损

术、立体定向血肿穿刺术、内镜血肿清除术、神经导航辅助血

肿清除术。

结果表明，手术治疗可以降低ＨＩＣＨ的病死率，能改善患者的预后。

现就外科治疗ＨＩＣＨ的适应证、手术时机、手术方法及相关研究综述如下。

手术适应证及手术时机

的神经元将不可逆转，因此认为早期手术清除血肿、解除压

迫可以救治半暗区内受损的神经元，从而使神经功能的最大限度恢复。

近１０年来，国内许多作者主张超早期（＜７ｈ）手术清除血肿，并取得较好治疗效果Ｈ。

一］，另有报道超早期手

术并不会增加死亡率ｒ７］，国内王建清阳１等报道一组２６６例

ＨＩＣＨ手术与非手术治疗，一直是个争论不休的问题。

手术能否达到预期的效果，关键在于手术指征的掌握。

手术

ＨＩＣＨ关于手术时机的研究表明：

≤７ｈ、７～２４ｈ及＞２４ｈ手

术的近、远期疗效、死亡率及生活质量均无显著差异，但７

ｈ

适应证要视患者的临床症状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。

以下几点可作为手术治疗高血压脑出血的适应证：

①血肿量幕上＞３０ｍｌ（若血肿量＜３０ｍｌ，对脑重要

功能区有压迫而引起神经缺失如偏瘫、失语等）。

②幕下小脑出血量＞１０ｍｌ（若出血量＜１０ｍｌ，但四脑室受压变形，出现梗阻性脑积水）。

③脑干出血通常较少考虑直接手术，可

以内手术组颅内再出血风险高于另外两组，因此认为ＨＩＣＨ手术时机选择以发病７～２４ｈ为宜。

国外Ｋａｎｎｏ等＝９］报告手术治疗３１８例壳核出血，认为在发病６ｈ内清除血肿，病人

神经功能恢复比例明显提高。

近来赵雅度教授研究ｒｌ们认为：

对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽

采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根

据情况行脑室外引流或分流术。

④意识有障碍（ＧＣＳ６～８分），但其呼吸、血压等生命体征稳定，病情无逐渐加重者。

⑤一侧瞳孔散大，脑疝发生时间＜５２ｈ；⑥双侧瞳孔散大，但对

快打破恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量。

笔者主张早期或超早期手术，及早减轻血肿对周围脑组织压迫，降低颅内高压，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循

作者简介：

廖振南（１９６８一），男，广西防城港市人，外科副主任医师，医学学士．

脱水剂有效，全身器官功能尚好。

禁忌证：

双侧瞳孔散大固定，呼吸骤停，深昏迷，并出现多器官功能不全者，不应考虑

万方数据

・４８８・

环，以提高治愈率及生存质量。

手术方法

ＨＩＣＨ手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

选择合理的手术入路及方法是外科治疗成功的关键‘１“。

目前国内外对ＨＣＩＨ脑实质内血肿的处理，主要为以下三类ｎ２“““］：

１．直接穿刺抽吸血肿

包括ＣＴ立体定向钻颅或徒手

锥、碎吸血肿置管引流等。

手术操作简便、创伤小，结合纤溶

剂溶解血块，并置管引流。

手术方式也变得简单易行，不需全身麻醉也可以进行，可以有效的降低死亡率和致残率，提

高生存质量。

Ｔｅｅｒｎｓｔｒａ等¨５］对７１例患者（年龄＞４５岁，血肿量＞１０ｃｍ３，发病时间＜７２ｈ）进行非手术治疗（３５例）和穿

刺引流血肿（３６例）的前瞻性随机对照研究，发现穿刺引流血肿组穿刺后注入尿激酶。

每６ｈ一次，４８ｈ后穿刺组血肿平均

减少１８ｍｌ，而非手术治疗组平均只减少７ｍｌ。

穿刺引流血肿与开颅手术相比存在以下缺点：

①不能彻底清除血肿，减

压速度缓慢，减压效果差，同时因脑内血肿的液态部分仅占血肿体积的２０％，故该法很难在急性期或亚急性期将血肿大部分清除，滞留在颅内的血块需要使用尿激酶，还需要更长

时间才能完全吸收。

②反复从引流管注射尿激酶，可增加颅内感染机会，同时急性期应用尿激酶可引起再出血，其发生率为１７．６％～５０％。

③不能安全避免非直视状态下操作所造成的脑组织损伤和再出血的危险，如遇到活动性出血则无法进行可靠止血，需要改行其他手术方法才能达到治疗目的。

值得注意的是，由于直接穿刺抽吸血肿不能止血，所以只有当无活动性出血时方可使用，而且出血后短时间内液态的出血量仅占血肿量的１／５。

因此如果病情允许以出血后三天抽吸为宜，特别是合并应用尿激酶时，以减少再出血机２．骨瓣开颅血肿清除术

此术式最大的优点是可在开

出现脑疝者可行去骨瓣外减压。

目前多用于出血部位不深、

８］对９０名基底节区出血患者（ＧＣＳ评分９～

ｍｌ，发病时间＜２４ｈ）的前瞻、随机、对照

ｈ开颅手

万方数据

ＹｏｕｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ２００９，Ｖ０１．３７Ｎｏ．４

神经导航器精确定位血肿的位置，使用立体定向技术和神经内镜，同时术中运用超声吸引器吸除凝结的血块等。

３．“锁孔”手术

“锁孔”手术是根据病灶在体表的投影

特点，充分利用已暴露的空间或生理腔隙设计手术切口和入路，借助精湛的显微手术技巧、神经内镜技术和神经导航技

术，在清除病灶的同时，正常脑组织得到充分保护，是一种切口小、创伤轻的微创神经外科手术方式。

①“锁孔”开颅血肿清除术：

根据ＣＴ或ＭＲＩ片正确定位血肿在头部表面的投影位置，头皮一般采用颞部或外侧裂投影相一致的直线或弧形切口，直径约２．５～３ｃｍ骨窗开颅，在颞上沟或分离外侧裂

人路，经岛叶在显微镜下清除血肿。

该手术方法操作简单、快捷、出血少，可直视下止血，对血肿周围正常脑组织损伤小，术后水肿反应轻、意识障碍恢复较快，并发症相对少，即使是高龄，一般情况较差的患者也可耐受手术。

有报道经锁孔显微手术治疗ＨＩＣＨ，其生活自理和恢复工作率达８４．５％［１９３。

该手术方法是目前应用较多的治疗方法之一。

但仍

有视野小和视野盲区、难以完全显露深部血肿等缺点。

②神

经内镜辅助锁孑Ｌ手术治疗ＨＩＣＨ：

属于内镜控制下的显微外

科操作，骨窗直径约１～２．５ｃｍ，内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像，在直视下操作，使吸除血肿能严格控制在血肿中心，不伤及血肿壁，并能及时发现出血并止血，以致完全

清除血肿和止血。

有报道神经内镜辅助锁孔显微外科技术，

可以达到术野死角，提供更加有效的病灶清除，病人更安全，而且创伤最ｄ，ｃ伽。

其优点为：

保留微骨窗开颅，损伤更小，更易于控制深部出血和保护血肿壁，能达到对侧壁出血妥善止血的目的口”。

当然，内镜也有自身局限性，手术空间术野有限，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，不易控制活动

性出血，对大的血肿处理较困难等。

③神经导航辅助“锁孔”

显微手术治疗ＨＩＣＨ：

随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗ＨＩＣＨ已取得了较好的疗

效口“。

与传统立体定向相比，其特点是：

无须安装头架，可减

少对患者的搬动，节省手术时间；将不可视靶点变为可视靶

点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。

因此，理论上可以明显改善预后，但价格昂贵、技术难度

高、操作复杂，尚不能普及。

总之，ＨＩＣＨ的外科治疗，有很多方法，旧的方法正面临着挑战，新的技术层出不穷。

“锁孔”辅助显微手术足成熟有ＨＩＣＨ的外科治疗中起到更大的作用。

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因此该方法有待进一步的改进。

颅直视下经颞部或侧裂人路彻底清除血肿及液化坏死的脑

效的方法，值得基层医院推广应用。

神经内镜和神经导航辅助锁孔微创外科技术将推动神经外科的进一步发展，可望在［１］王维治，罗祖明．神经病学［Ｍ］．第４版．北京：

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组织，解除血肿对脑组织的压迫，术中直视下止血可靠；术前血肿较大、术前意识状况分级在Ⅱ、Ⅲ级，中线严重移位，合

并有脑疝或小脑血肿患者，以达到迅速减压目的。

其缺点是

手术创伤大、时间长，出血多，术后水肿反应重，术后恢复时

间长，手术死亡率较高。

Ｌｅｅ等”７１人认为开颅手术与非手术治疗相比会给脑组织带来巨大的损伤，并且对改善预后没有帮助。

Ｃｈｏ等＿ｌ１３分，血肿量≥２５研究表明开颅手术比穿刺引流血肿和内镜手术清除血肿手

术时间长、失血量多、疗效差。

一般认为出血后２４［２］邹元杰，刘宏颜，常术比穿刺抽吸手术血肿清除率更高，且可以通过以下方法提高开颅清除血肿的效果：

①在血液凝结之前清除；②手术入

路沿着血肿的长轴；③手术显微镜结合微创技术，包括运用

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９１一

骨盆骨折治疗的进展

兰昱前

（广西平果县人民医院骨科，广西平果５３１４００）

【关键词】骨盆骨折；影像诊断，固定方式文章编号：

１００３—１３８３（２００９）０４—０４８９一０３

ｄｏｉ：

１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—１３８３．２００９．０４．０６８

中图分类号：

Ｒ

６８３．３

文献标识码：

Ａ

随着交通工具的发展，高速，高能量的损伤日趋多见。

骨盆骨折的发生率和严重性都明显增加，既往骨盆骨折主要以保守治疗为主，随着保守治疗引起晚期并发症的增多，近年来，对骨盆骨折治疗逐渐由保守趋向于手术治疗。

现综述

如下。

韧带及纤维软组织组成。

骨盆环还可分成两个弓，后弓由骶骨上３节、骶髂关节及骶髂关节至髋臼的髂骨部分构成，前弓由髂骨至耻骨的部分构成，后弓是直立位或坐位负重部分，比较坚固，不易骨折，前弓比较脆弱，易发生骨折。

正常人体负重力线由第５腰椎骶骨经骶髂关节下传，由坐骨大切

骨盆解剖及骨折的分类

骨盆是由骶骨、尾骨、左右髋骨连接构成的骨架，上与腰椎相连，下借髋臼与下肢骨相连接。

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节间隙很窄，且关节面有很多隆起与凹陷部分密切相嵌，因此骶髂关节相对比较稳定，脱位很少见‘１１。

骨盆可以看作是一个完整的环，由骶骨及两侧髋骨借坚强的

迹前方达髋臼，直立时将体重传至股骨头，坐位时，则经髋臼后下部至坐骨结节。

骶髂复合结构是维持骨盆稳定的重要结构，骶髂后韧带可以防止骶骨向前翻转和移位，在稳定骨盆方面起到关键作用，即骶髂后韧带的张力带作用；骨盆环

作者简介：

兰昱前（１９７２～），男（壮族），广西平果县人。

主治医

师，医学学士。

万方数据