娱乐场所登记备案表.docx
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娱乐场所登记备案表
娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别:
歌厅
备案单位:
新xxxxxxx
开业时间:
2009-12-27
备案日期:
2010-05-25
备案通知书编号:
所属派出所:
XXXXxxxx
XXXXXX出所制
场所名称
XXXXXXX歌厅
电话
0371-85XXXXX
(法定代表人照片)
经营详址
XXXXXX
消防安全合格证号
新公消验【2010】
XXX号
娱乐经营许可证号
XZ文娱011
营业执照号
4101xxxxx
法定代表人
XXX
身份证号码
4101xxxxxx
手机号码
1352xxxxxx
经营负责人
XXXX
身份证号码
410184xxxxx
手机号码
1320xxxxx
治安责任人
XXX
身份证号码
4101841xxxxx
手机号码
1551xxxxx
企业类型
歌舞厅
经营范围
酒水、饮料、小吃
注册资金
5万元
经营面积
910.12平方
包厢包间数
23
核定人数
303
配备保安人数
1
安检门数量
3
其他安检设备
有
监控探头数
12
治安信息系统安装情况
有
游艺场所填写
游戏机机型、机种
机台数
从业
人员
情况
管理
人员
2
制卡
办证
情况
有
培训
情况
有
服务
人员
6
有
建立规章
制度情况
请在“□”内打“√”
从业人员实名登记制度
营业日志
安全巡查制度
教育培训制度
闭路监控管理制度
治安信息系统应用及管理制度
安全保卫工作方案
应急疏散预案
其他
开业时间:
2009-12-27
法定代表人个人简历
XXX:
2006-2009年在中原工学院上学
2009年至今,开XXXXXXxxxx歌厅
经营负责人个人简历
XXXX:
2006-2009年XXXXXX院上学,
2009年至今在XXXXXXXxxx美歌厅工作
治安责任人个人简历
XXX:
2006-2009年在XXXXX学上学。
2009年至今在XXXXxxxxxxx歌厅工作
法定代表人身份证复印件
经营负责人身份证复印件
治安责任人身份证复印件
经营场所地理位置图
(可复印粘贴)
内部结构平面示意图及监控、安检设备安装部位示意图
县(市)
区治安
部门意
见
单位(盖章)
年月日
《备案登记通知书》发放日期
备注
注:
备案须提交以下材料:
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明;
2、经营场所地理位置图及平面图复印件;
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件;
4、消防安全合格证复印件;
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案;
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。
经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件
办的几个证复印件