娱乐场所登记备案表.docx

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娱乐场所登记备案表

娱乐服务场所基本情况登记表

场所类别：

歌厅

备案单位：

新xxxxxxx

开业时间：

2009-12-27

备案日期：

2010-05-25

备案通知书编号：

所属派出所：

XXXXxxxx

XXXXXX出所制

场所名称

XXXXXXX歌厅

电话

0371-85XXXXX

（法定代表人照片）

经营详址

XXXXXX

消防安全合格证号

新公消验【2010】

XXX号

娱乐经营许可证号

XZ文娱011

营业执照号

4101xxxxx

法定代表人

XXX

身份证号码

4101xxxxxx

手机号码

1352xxxxxx

经营负责人

XXXX

身份证号码

410184xxxxx

手机号码

1320xxxxx

治安责任人

XXX

身份证号码

4101841xxxxx

手机号码

1551xxxxx

企业类型

歌舞厅

经营范围

酒水、饮料、小吃

注册资金

5万元

经营面积

910.12平方

包厢包间数

23

核定人数

303

配备保安人数

1

安检门数量

3

其他安检设备

有

监控探头数

12

治安信息系统安装情况

有

游艺场所填写

游戏机机型、机种

机台数

从业

人员

情况

管理

人员

2

制卡

办证

情况

有

培训

情况

有

服务

人员

6

有

建立规章

制度情况

请在“□”内打“√”

从业人员实名登记制度

营业日志

安全巡查制度

教育培训制度

闭路监控管理制度

治安信息系统应用及管理制度

安全保卫工作方案

应急疏散预案

其他

开业时间：

2009-12-27

法定代表人个人简历

XXX：

2006-2009年在中原工学院上学

2009年至今，开XXXXXXxxxx歌厅

经营负责人个人简历

XXXX：

2006-2009年XXXXXX院上学，

2009年至今在XXXXXXXxxx美歌厅工作

治安责任人个人简历

XXX：

2006-2009年在XXXXX学上学。

2009年至今在XXXXxxxxxxx歌厅工作

法定代表人身份证复印件

经营负责人身份证复印件

治安责任人身份证复印件

经营场所地理位置图

（可复印粘贴）

内部结构平面示意图及监控、安检设备安装部位示意图

县（市）

区治安

部门意

见

单位（盖章）

年月日

《备案登记通知书》发放日期

备注

注：

备案须提交以下材料：

1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；

2、经营场所地理位置图及平面图复印件；

3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；

4、消防安全合格证复印件；

5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；

6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片

附方位照片和门头及大厅内照片

附场所所有证件A4版复印件

办的几个证复印件