特殊教育送教上门登记表.doc

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***特殊教育学校

20**—20**学年度“送教上门”对象登记表

                       填表时间：

     年    月  日

基本情况

学生姓名

性别

民族

出生年月

家庭住址

姓名

年龄

文化程度

职业

　联系电话　

父  亲

母  亲

主要

监护人

主要

问题

□行为问题      □情绪问题      

□协调能力    □言语语言能力

□其他                  

智力、适应行为测试

评估

□无残疾证□有残疾证  证件附后

□从未做过  □做过智力测试 测试结果（资料附后）    

□做过适应行为测试    测试结果（资料附后）                         

备注