《爆破作业单位许可证》(营业性)申请表.docx
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《爆破作业单位许可证》(营业性)申请表
单位名称
单位地址
负责人
法定代表人
技术负责人
治安保卫负责人
姓名
公民身份号码
联系电话
注册资金
万元
净资产
万元
专用设备净值
万元
银行账户
申请资质等级
级
申请从业范围
近3年
单位爆破作业项目施工业绩
项目
级别
项目名称
爆破施工日期
第一设计人
……
……
……
……
技术负责人爆破作业项目设计施工业绩
项目
级别
项目名称
爆破施工日期
……
……
……
工程技术人员
姓 名
专 业
技术
职称
许可证
级别
许可证
编号
公民身份
号码
……
……
……
……
……
……
爆破员
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全员
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
保管员
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
库区
四邻
安全
距离
方位
被保护对象
核定安全距离(m)
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
企业法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责,保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。
法定代表人签名:
(申请单位印章)
年 月 日
省级公安机关审 批
意 见
资质等级:
从业范围:
经办人签名:
审批人签名:
(签发机关印章)
年 月 日
备 注
说明:
申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。