湛江市餐饮服务许可申请书.doc

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餐饮服务许可申请书

申请单位：

申请日期：

湛江市食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请单位填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请单位”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

申请单位

地址

经济性质

固定资产（万元）

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：

类别：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：

□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业单位食堂；□机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号资料名称

□1．名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

□3符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；

□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明；

□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如自有场地提供房屋所有权证；租赁场地提供租赁协议及出租方房屋产权证明复印件）；

□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；

□7.从业人员健康管理、培训管理、原料采购查验和索票索证、仓储管理、餐饮具清洗消毒管理等保证食品安全的规章制度；

□8.特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业总部、集体用餐配送单位还应提供关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案；

□9.现场验收核查意见；

□10.不属于被限定人员的说明资料；

□11.委托代理人的身份证复印件及委托书。

序号

名称

数量

位置

备注

食品安全设施：

保证申明

申请单位保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请单位（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日