湖北省妇幼保健机构管理评审标准(二级).doc
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（三）湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）
评审指标
分值
评审内容
评审方法
评分标准
1机构管理
130
1.1依法执业
25
1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章
4
①《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更
②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称
③问卷考核院领导班子、有关职能科室负责人、部分科主任、护士长（共10人）对相关卫生法律、法规的知晓情况
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录
②实地查看
③组织考试
①未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分
②名称不符合规范扣1分
③及格率＜60%扣2分；及格率60~69%扣1.5分；及格率70~79%扣1分；及格率80~89%扣0.5分。
1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章
3
①医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于2次,并有记录
②了解医务人员有无违法、违规现象
①查资料和相关记录
②查资料及人员访问
①未提供汇编扣1.5分；少1次培训记录扣1.5分
②有1例违法、违规现象扣1分
1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动
4
①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求。
②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业资格证书》。
医生、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续
①查看文件
②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员
①1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分
②使用1名非卫生技术人员扣2分
1.1.4依照《母婴保健法》提供母婴保健技术服务
4
①开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时间内审核校验
②依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务
①查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员
②现场查看，抽查各项工作开展记录。
①一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关合格证书扣1分，未及时校验扣0.5分
②每缺一项专项技术服务扣1分。
1.1.5专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业
2
①各专业技术岗位任职符合准入规定
②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）
①查看文件
②查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员
①1个岗位不符合规定扣2分
②1名超范围执业扣1分
1.1.6加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗保健服务
5
①床位数≥50张，妇产科、儿科床位相加≥医院总床位数70%
②保健科室：
设有2个以上一级科目
③医技科室：
必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科（含超声、心电图室）、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和设备
①查统计报表和医院文件
②③实地查看科室设置
①1项不达标扣2分
②③缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分
1.1.7建立健全各项规章制度和岗位责任制
3
①健全各项规章制度
②实行岗位责任制
③职能部门负责人知晓相关制度
①查医院制度汇编
②查阅岗位责任制文件
③随机抽查5名职能部门负责人
①无规章制度或不健全扣1分
②未实行岗位责任制扣0.5分
③1人对制度或职责不知晓扣0.5分
1.2组织机构和管理
14
1.2.1组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要
5
①管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务公开及财务公开制度，院领导分工明确
②医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工
③行政后勤人员占职工人数的比例≤20%
①查看相关文件和会议资料。
②③查阅相关资料。
①管理组织不健全扣0.5分；未定期召开职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策或未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分
②缺1个职能部门扣1分；
③超出比例1%扣0.5分。
1.2．2实行院长负责制，院级领导将主要精力用于妇幼保健管理工作。
5
①实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进行考核
②院领导定期进行行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录
③有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务
④院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度≥1次，并解决实际问题
⑤院主要负责人经常下基层督导，每年≥4次
①查看相关任职文件、对院长的考核文件
②查看院领导工作日志或院长办公会记录
③抽查考核分管院长或主要院领导。
④查看办公会记录等资料
⑤查看下基层督导记录。
①无制度扣1分；无考核记录扣1分
②1年内少1次记录扣0.5分
③无分管院长扣1分，业务不熟悉扣1分。
④未定期研究保健工作扣1～4分，未解决实际问题扣1～4分
⑤下基层每少一次扣1分。
1.2.3院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医疗保健机构管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策
2
①有院领导参加卫生行政部门组织的医疗保健机构管理专业知识培训的记录
②院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章有记录
①抽查院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记
②现场考核1名院领导
①无培训笔记扣1分
②对相关法律法规等不知晓扣1分
1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度
1
①有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度
②奖惩制度落实到位，有奖惩记录
①查看相关管理文件
②查阅检查前1年的奖惩记录
①未建立院、科两级管理责任制扣1分
②无奖惩记录扣0.5分
1.2.5制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施
1
①有中、长期发展规划和年度工作计划，计划在医疗部分应突出医疗质量、医疗安全的目标，在保健部分应突出提高妇女儿童群体健康水平的目标。
②有组织实施计划的措施及实施记录
查看相关文件
①未制定规划扣0.5分；无工作计划扣0.5分；目标不突出扣0.5分
②无措施扣0.5分
1.3人力资源管理
30
1.3.1各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格
6
①有人力资源配置方案，有随工作任务变化，增减编制与调动人员的机制
②卫生技术人员占全院总人数≥80%
③保健专业卫生技术人员按照每万服务人口0.5～1人的标准配备
④临床专业卫生技术人员按照病床数1:
1.7人的标准配备
查看人事统计报表和医院文件
①无人力资源配置方案扣1分；无增减编制和调动人员机制扣1分
②低于标准扣2分
③比例不达标扣1分
④比例不达标扣1分
1.3.2各科室负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训
2
有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度及记录
①查看培训记录
②抽查2名科室负责人
①无培训记录扣1分
②1人考核不合格扣1分
1.3.3建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施
4
①有卫生技术人才培养和梯队建设制度
②有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理
③有院内卫生技术人员培训制度和实施记录。
①查看制度
②实地查看继续教育设备设施
③查阅各级医师培训制度及记录
①无制度扣1分
②无继续教育制度、计划扣1分，无实施记录扣1分，无学分管理制度及档案扣1分
③无制度或无记录分别扣1分
1.3.4加强专业技术人员的业务学习、培训
4
①有业务学习计划、制度
②专业技术人员“三基三严”考核覆盖率达100％,考核合格率100%
③业务科室每月组织一次本专业业务学习
①查看培训计划、制度。
②查看全年考核资料，现场抽考3—4名专业人员。
③查看业务培训记录
①无培训学习计划或制度扣1分。
②无考核资料或考核不全扣1分，一人次不达标分别扣0.5分。
③每缺一次扣1分，扣完2分为止。
1.3.5实行专业技术人员进修学习制度。
2
①初中级专业技术人员实行轮流进修制度
②新进人员实行轮转制度，轮转期1年
①查看进修安排表等资料，询问相关业务人员。
②查相关文件及科室排班表
①未实行不得分，落实不力扣1～2分，进修对象不符合要求扣2分。
②未实行扣1分，轮转期不够扣0.5分。
1.3.6聘用的三级医师结构合理。
4
①临床科室医师≥0.2人/床，聘用医师满足医院工作需要
②临床、保健科室聘用医师结构合理，高级∶中级∶初级＝1∶3∶6
查人事档案，并抽查3个临床科室，2个保健科室
①1个科室医师数低于标准扣0.5分
②医师结构比例不符合要求扣0.5分
1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要
2
①护理人员占卫技人员总数50%以上（不含非护理岗位上有护士职称的人员）
②护师以上占护理人员比例30%以上，护理人员大专以上学历占30%以上；护理部主任应具备专科以上学历或主管护师及以上职称，有五年以上护士长工作经历；护士长要有护师及以上职称，有三年以上护理工作经验。
查看人事部门统计资料
①护理人员比例每下降5％扣0.5分
②1项达不到要求扣0.5分
1.3.8医技人员的学历和专业知识结构合理
2
医技人员专科以上学历占40%以上，副主任技师以上:
主管技师＝1∶2
查看人事部门统计资料
①学历达不到要求扣0.5分
②人员结构不合理扣0.5分
1.3.9实行岗位职务聘任制
2
①对各类人员实行岗位职务聘任制
②对技术人员实行职称评聘分离制
查文件及聘任合同档案
①无制度扣1分
②未实行评聘分离扣1分
1.3.10有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序
2
制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次
查阅医院人事文件
未制定文件和程序扣2分；未建立个人技术档案扣1分；未定期评价扣1分
1.4科研管理
10
1.4.1医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，年度有科研计划，并组织实施
2
3
①制订科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落实
②制订科研计划，并组织实施
查文件及有关记录
①无科研计划或有计划未落实扣2分
②无制度扣3份，无支持措施扣1分，未落实扣1分
1.4.2医院每年有科研经费投入，科研工作取得一定成绩
2
3
①每年有科研经费投入，不低于同期医院业务收入的1％
②近两年至少一项县级以上科研成果通过鉴定
查文件及有关记录
①无投入扣2分，经费不达标扣1分
②科研成果不达标扣3分
1.5医疗、医技、药事、输血管理
8
1.5.1建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，职能明确
3
①有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，并有工作制度和职责要求
②各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作
①查医院文件
②查会议记录
①缺1个管理组织扣1分；
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