不断完善按床日付费的支付制度.docx

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不断完善按床日付费的支付制度

不断完善按床日付费的支付制度

确保参合农民更大程度受益

甘南县新型农村合作医疗管理中心康殿才

一、背景

如何找到一种既简单、又便于操作，既能调节补偿比例，又能进步补偿程度，既能控制医疗费用不合理增长、又能控制新农合基金风险的支出方式，是新农合管理者必须研究的课题〔1〕。

我县于2021年开始借助卫十一工程，开展了住院支付方式探究，由床日付费方式经过以床日付费为主，单病种为补充的支付方式的调整，最终将单病与床日有机结合，形成单病种床日付费的支付方式。

几年来的施行，缩小了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，标准了医疗行为，降低了管理本钱。

初步探究出了一条合适我县支付方式的新路子。

一是单病种定额补偿阶段。

06年至07年施行按病种定额补偿的方法，主要是针对患者的补偿，病种由60种增加到82种还是不能覆盖所有的疾病，同样的病种治疗费用相差较大，补偿标准一样，不能有效的解决参合农民因病致贫的作用，更重要的是不能有效控制医疗机构的费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病不标准，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。

二是按工程付费阶段。

我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于2021至2021年实行按工程付费，医疗机构受利益的驱动导致不合理用药和诱导需求，造成医疗费用不合理增长，三年间全县的住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有降低，农民对新农合制度的满意度下降；医疗费用的增长抵消了新农合筹资程度的进步。

三是床日制付费阶段。

如何控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我们重点考虑的问题，认为建立一个可以覆盖所有的疾病，既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大，又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。

1、建立床日支付方式。

床日制付费方法根本符合我们要求的条件，与我们的思路吻合。

床日制2021年首先在乡镇卫生院开展床日制，后推广到县级医疗机构。

床日付费是根据医院级别各科室疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进展分类和分段，在严格测算的根底上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。

2、演变为以床日制为主，单病种为补充的支付方式

床日制运行一年后，我们进展了认真分析，由于手术费用不计床日制内另行计算，手术费用不断增长，有些疾病与床日制标准离散程度较大，医生无法操作，我们将费用稳定的疾病和离散程度较大的疾病单独列出来作为单病种付费，这样就形成了以床日制为主，单病种作为补充的混合支付方式，使支付方式更加接近实际。

3、形成单病种床日制支付方式

以床日制为主，单病种为补充的支付方式运行一年后，我们发现各医疗机构为了节省治疗费用，将单病种的治疗时间平均缩短3天，一些已经施行临床途径的因缩短时间而出径，证明了在单病种过程中各医疗机构降低了效劳质量，我们认真分析问题的原因，研究解决方法，为了防止上述问题的出现我们研究出一种混合支付的方法，哪就是将单病种与床日付费有机的结合，给单病种按床日付费的方法，既防止了缩短治疗天数降低效劳质量问题，又有利于临床途径的开展，临床途径的表单与单病种的付费标准相对应，因此，我们对每种疾病进展测算，建立起单病种床日付费的支付方式。

二、详细作法

1、指导重视，精心组织，群策群力，科学制定改革方案

县政府成立了支付方式改革指导小组，负责改革工作的组织协调与管理，明确了人员和职责，并成立了专家组，为改革提供技术支持。

同时借鉴了其他省份的经历，聘请了哈尔滨医科大学教授作为支付方式改革专家，指导我县支付方式改革工作的开展。

科学准确的支付标准是支付方式改革能否开展的重要因素，标准过高不但起不到费用控制作用，反而会使费用增长，费用过低各医疗机构无法运行。

我们以2007、2021和2021三年的参合农民补偿数据为根底，搜集了四个乡镇卫生院和四家县直医院的门诊和住院数据，进展分类统计，共抽取乡镇卫生院2102份、县级医疗机构1345份病例进展分析，并做了精细的测算，通过试行调整标准，最终形成门诊总额付费和住院单病种床日制付费的改革方案。

2、完善体制，搭建平台，分层推广，稳步推行支付方式改革

2021年，将原新农合办公室调整为新农合管理中心，人员编制从6人增加到10人，强化了管理机构。

同时，我们在乡村两级医疗机构开展了门诊统筹工作，实行以乡镇为单位的总额预付制，经过一年的运行，为了更好的为参合农民效劳，借助我县乡村卫生效劳一体化管理体制这个平台，大胆的尝试了以村为单位的门诊统筹总额预付制度。

2021年上半年在乡镇卫生院推行住院按床日付费的试点，经过半年的试运行，对制度进展了调整，下半年扩展到县级医疗机构。

同时，建立健全了各项规章制度，确保了支付方式改革工作顺利开展。

3、严格监管，定期考核，落实政策，全力破解持续开展难题

支付方式改革工作要做到持续稳定开展，要兼顾多方利益，坚持鼓励与约束并重，充分调动医务人员的积极性。

为此，强化质量监管，保证效劳程度，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监管并举，是一项非常重要的工作。

只有这样，支付方式改革实行后，才能做到医疗机构效劳内容不减，效劳程度不降，实现保证效劳质量和控制费用不合理上涨的双重目的，实在维护好参合人员的利益。

为此制定了严格考核制度，实行每季度考核，考核内容包括新农合管理、医疗行为标准、费用控制效果、医疗质量和病人满意等五个方面，根据考核分数扣除相应拨付的补助资金。

主要是分析统计报表和信息系统搜集的信息，现场查看有关资料，抽查合作医疗住院病历、门诊处方和入户核实。

考核得100分为总分值，考核95分以上拨付全部补偿资金，低于95分的每降低1分扣除应拨款的1%，80分以下的给予警告，停顿拨款。

根据整改效果断定支付额度。

同时我们与医改工作严密结合，将新农合工作开展情况纳入基层医疗卫活力构绩效考核中，考核结果分为优秀、良好、差三档，对考核结果进展通报，并作为绩效工资发放的主要根据。

4、转变理念，强化根底，进步效率，推行精细化管理

县政府在县财政非常困难的情况下，投资30万元用于建立新农合信息平台，为参合农民购置医疗卡，各乡村定点医疗机构装备了微机、刷卡器等硬件设备，县合作医疗经办机构免费为各级定点医疗机构安装新农合管理软件，并负责对定点医疗机构进展技术培训、日常维护。

“一卡通〞制度的施行进步了工作效率，降低了管理本钱，进步了对定点医疗机构监管效果，方便了参合群众。

三、.效果

1、住院补偿比例逐年进步

我县2021年住院总费用为6695.4972万元，补偿3601.6230万元，实际补偿比为53.79%，其中，乡镇卫生院住院费用为1006.4685万元，补偿849.5884万元，实际补偿比为84.41%，县级医疗机构费用为2355.7506万元，补偿1650.2862万元，实际补偿比为70.05%，县域内政策补偿比为75.8%，到达了省卫生厅下达的75%的目的，2021年施行单病种按床日付费的第一季度，县域内各级医疗机构共有住院4431名病人，住院总费用为874.74万元，补偿653.37万元，实际补偿比为74.7%，政策补偿比75.9%，较去年分别上升4.6%和0.1%。

2、住院次均费用明显下降

我县于2021年上半年乡镇卫生院施行支付方式改革，下半年县级医疗机构开展，在改革前县级医疗机构住院均次费用为3563元，乡镇级均次费用也到达了1568元，施行床日制付费以后，县级医疗机构次费用下降到3160元，乡镇卫生院次均费用下降到987元，以后乡镇卫生院的次均费用还在下降，可能与施行根本药物有关，县级医疗机构次均费用增长速度明显缓慢，每年以100元的速度上升，全县平均次均费用持平，让农民真正到了实惠。

3、标准了医疗行为

在支付方式改革的相关制度的约束下，给定点医疗机构带来了压力。

为此，各医院加大了对医院内部的监管，过度效劳行为得到抑制，医疗行为、收费行为也进一步标准。

1〕大型仪器设备标准使用。

县级医疗机构在改革前、B超、核磁共振等大型仪器设备的使用率分别为11.6%、31.7%、3.3%，阳性率分别为54.3%、10.8%、86.2%，而改革后、B超、核磁共振等大型仪器设备的使用率分别为8.6%，23.5%、1.6%，阳性率分别为84.5%、30.2%、91.1%。

2〕用药数量明显减少。

五种以上结合用药由2021年的48.3%到2021年为0，二种以上结合用药由89.4%下降到28.86%，大处方明显降低了。

3〕输液率明显下降。

2021年输液率为的86.3%，2021年为67.5%，2021年下降到了21.78%

4〕抗生素和激素使用率下降。

2021年抗生素和激素使用率较2021年下降了25.6%。

4、有助于临床途径的开展

单病种床日费用与临床途径的单病种表单相对应，床日费用与医疗效劳工程费用相吻合，在计算本钱、控制医疗质量上是一致的，在管理上比拟顺畅，有利于临床途径的开展。

5、降低了管理本钱。

我县施行床日制付费以后，审核的任务明显下降，县合管中心工作重点转移，由以审核工作为重点转移为以监管检查为重点。

原来实行按工程付费时，合管中心每个月都要花费大量的人力、物力、财力开展审核工作，一些问题只能在审核过程中发现，实际工作存在的问题发现不了，如今实行了床日制付费方式后，因为实行“按日包干，超支不补，结余留用〞，患者住院后，医院的收入就不会随着效劳量的增加而增加，所以可以宏观控制医疗费用总支出，只需在合作医疗软件上进展日常审核，降低了管理本钱，促使医院降低医疗效劳本钱，进步资源利用效率，我们将审核节省的时间用在日常监视和检查上，能及时发现问题，又能及时指导工作，使效劳质量得到进步。

6、住院天数没有明显变化。

在费用标准确定的情况下，医疗机构为获得最大收益，有可能会通过延长或缩短住院日的方法来变项增加费用，因此，平均住院天数是否增加也是监测按床日制付费效果的一个重要指标，我们施行单病种的几个病种出现了缩短住院的天数，这说明了单病种的补偿标准一但确定下来，医疗机构可能通过减少住院天数、效劳工程降低效劳本钱以获取利益，我们于2021年将单病种按床日付费目的就是为了防止降低效劳质量的问题，从而制约医疗机构的不合理医疗行为。

在施行床日制之前乡镇卫生院的平均住院天数为4.5天，施行床日制后平均住院天数为4.8天，县级医疗机构为6.5天，如今为7天，根本无明显增加。

7、分解住院现象不明显。

由于床日制付费标准在住院前几天付费额度较高，而随着住院天数的增加，付费额度也就随之降低，这就意味着医疗机构有可能把病人一次住院分解成几次，到达降低本钱，增加收入的目的。

所以，为了控制医疗机构为患者办理分解住院的现象，我们对此也加大了监管力度，将重复住院率指标作为考核工程，对同一个病人在一个月内以一样或相似疾病在本院住院人数占当月住院病人比例要保持在2%以下，每高出2%扣1分；调查显示我县2021年的重复住院率为1.1%，与2021、2021和2021年同期相比无明显上涨。

8、住院转归率与历年一样。

按床日付费在消耗了规定的补偿费用后，医疗机构继续收治病人可能带来经济效益下滑，因此，医疗机构可能会令未完全治愈的病人出院或减少治疗工程以减少本钱。

治愈率和好转率是反映医院住院医疗质量上下的重要指标。

为了防止医疗效劳质量的降低，严格保证住院治愈率程度，我们通过查阅住院病人信息统计记录等方法，严格控制住院患者的治愈率、好转率，规定住院病人的治愈好转率应在93%以上，低于标准1个百分点扣1分等考核方法制约医疗机构的行为。

2021年第一季度的乡镇医院住院治愈好转率为94.7%，较2021-2021年的94.9%根本一样。

9、一种支付方式能复盖所有病例

按床日付费将疾病分为几类，可按照系统疾病分类，也可按治疗科室分类，不管怎么分类都能将所有的疾病复盖，假如采取了按病种床日付费方法，原按床日付费的方法不能费除，可作为没有列入病种的其它疾病控制措施，正好与卫生部提出的两个复盖相吻合，既复盖所有的疾病，复盖县域内所有医疗机构的目的。

10、有利于因病施治

按床日付费标准是一种按类或按病种经测算的平均数，费用可高也可低，不对某个疾病的治疗费用限制，施行的是高拉低扯，所以，不影响医生对个别病例的治疗费用。

四、问题

1、政策宣传有待进一步扩大

由于支付方式改革在某种程度上影响了一部分医疗机构和医生的不合理利益，所以，在推行、执行政策时难免会有一部分抵触情绪，这就要求我们应加大政策宣传力度，在方案出台前召开支付方式改革会议，举办定点医疗机构指导和管理人员合作医疗支付方式改革培训班，进一步详细讲解政策，通过各种形式，对支付方式改革方案进展宣传，使各定点医疗机构充分理解支付方式改革的目的、意义，使各医疗机构积极主动配合改革的施行。

2、疾病付费标准测算比拟困难

按病种床日付费制度的测算，不仅要对确定的每个病种平均费用进展测算，而且，还要对每个病种每天的费用进展测算，假如信息化系统不建全，很难进展测算。

3、必须使用国际疾病分类规定的病名

由于使用信息化管理，管理软件很机械，所使用的病名必须与我们软件要求使用的病名一样，所以，必须使用国际疾病分类规定的病名，否那么就不能按照单病种进展计费，包括错别字，所以，对医疗机构医生和微机录入人员要求较高。

4、病种划分有限，床日分类不能废弃

采用单病种床日付费方法，单病种不能划分所有疾病，对病例少、费用不稳定的疾病不能使用单病种，所以，分类的床日付费方法要与病种床日付费方法并存，才能将所有疾病进展复盖。

五、感想

1、下定决心是前提

虽然新农合基金每年都在增加，但是国家和省要求的指标越来越高，医疗费用逐年增长，假如不采取控制措施，就会出现医疗费用的增长抵消基金的增长，就会出现达不到国家和省要求的指标，就会出现透支现象。

所以，必需要下决心进展支付方式改革，假如没有决心就别开展，既使开展了也是流于形式，就会半途而废。

2、指导支持是关键。

指导支持很关键，在开展乡镇卫生院支付方式改革的时候有县卫生局局长支持就够了，假如要在县级医疗机构中开展支付方式改革没有县里指导支持是开展不了的，要想方法让县里的主管指导甚至主要指导支持你，你才能开展改革，并在改革中获得成功；

3、信息建立是根底

新农合经办机构、县、乡两级定点医疗机构分别建立了较完善的新农合信息管理系统及医院信息系统，或既往新农合补偿信息和医疗机构病历资料保存完好，可提供医疗机构住院诊断、费用一日清单等测算所需相关信息，以满足确定付费标准的测算条件，完善的新农合信息也是施行床日付费管理的重要根底。

在运行中亦需要信息化的支持，进步工作效率、计算的准确性。

4、标准科学是重点

科学准确的床日标准是床日付费能否开展的重要因素，标准过高不但起不到费用控制作用，反而会使费用增长，费用过低各医疗机构的医生无法运行，就会不支持你，所以，测算时要准确。

5、逐步推广是策略

支付方式改革不能急于求成，因为涉及到各医院每个医生的利益，所以，阻力很大，假如一下子在全县推广可能会出现各医院的共同反对，再加上刚运行会出现一些想不到的问题，怕一些指导顶不住，造成流产。

我们是上半年在乡镇卫生院推行，没有太大的问题时，与指导汇报时指导态度很坚决的时候，再扩展到县级医疗机构。