第九节 癌性疼痛的综合治疗.docx
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第九节癌性疼痛的综合治疗
第九章 癌性疼痛的综合治疗
1980年英国NAPP公司发明Contin技术,使吗啡广泛用于止痛成为可能。
1982年意大利米兰,成立WHO疼痛治疗专家委员会,提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”,并在欧洲多个国家进行试点。
1984年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”,在世界范围推广“三阶梯止痛原则”。
1986年WHO以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》。
1991年卫生部《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》,1993年制定我国“癌痛治疗指导原则”,1994年第一次颁布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》,1997年全国性癌痛治疗情况调查,1999年~2000年北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核,全国麻醉品非注射剂供应实行“备案制”,2002年重新修改《麻醉卡》规定麻醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过15日量,同年我国吗啡用量达211Kg。
随着人类文明的发展,当今医院已进入无痛的时代。
建立无痛医院,确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标,也是开办医院的必备资质。
漠视疼痛,容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。
对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生,不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。
因此,作好癌性疼痛的综合治疗工作,不仅是现代医学的基本功——重视疼痛,控制疼痛;也是对肿瘤工作者的基本要求——研究癌痛,战胜癌痛。
一、癌性疼痛
(一)疼痛的定义
国际疼痛研究会认为,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛永远是一种主观感觉。
“患者说痛,就是痛,患者说有多痛,就有多痛”,疼痛应该是患者所说的那样,而不是医生所认为的那样。
(二)癌性疼痛的特点
特殊人群:
发生在走到人生最低点的人群,身患恶性肿瘤,经受死亡前漫长的精神、肉体折磨,高度紧张、疲惫,经济拮据,沮丧、抑郁。
慢性持续性:
如影随形,伴随整个病程。
爆发痛:
严重难以忍受。
难治性疼痛(神经源性,神经病理性):
发生率高,患者处于剧痛之中。
(三)疼痛对癌症患者的影响
痛不欲生的感觉使患者失去尊严,失去生活信心,自杀率提高;坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义,严重影响生存质量;持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活,严重影响生活质量;疼痛使人免疫能力降低,癌症扩散加速;疼痛使人情绪低落,抑郁难以接受正常治疗。
二、癌症致痛的机制
(一)发生癌痛部位的比例
软组织(肌肉等)45%,骨35%,内脏33%;神经病理性34%;原因不明6%。
1/3以上患者有2个以上部位疼痛。
(二)癌症致痛因素
多种因素构成,其中肿瘤直接侵犯、肿瘤组织产物的刺激、转移灶(骨、肝、肺转移)、神经(损伤、水肿、受压等)及治疗(手术、介入、穿刺、放疗等)等占90%左右;原因不明占8%~10%。
(三)感觉伤害性刺激
当组织细胞受到各种原因的损伤后,会刺激人体内环境产生更多的前列腺素,前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激,这种刺激沿感觉神经向上传导,产生疼痛的感觉。
(四)目前癌症致痛认为有三种机制
1.癌症发展所致疼痛 癌瘤侵犯神经;癌瘤侵犯管腔脏器;癌瘤侵犯脉管系统;癌瘤侵犯骨髓;癌瘤本身分泌致痛物质。
2.癌症治疗后疼痛 手术后疼痛;放射治疗后疼痛;化学治疗后疼痛;心理因素。
疼痛是人的不愉快的感受,以前忽略了心理因素的存在,而患者因忧郁、焦虑等都可能加重对疼痛的主观感受。
3.合并慢性疼痛性疾病 合并慢性疼痛性疾病是指患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。
三、癌性疼痛的临床表现
癌痛的临床表现多种多样,癌痛不仅对机体产生影响,同时对社会产生影响。
包括对病人心理的影响和对机体生理的影响等。
(一)癌性骨痛
癌性骨痛是临床常见的癌痛之一,产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为:
乳腺癌、支气管癌、食道癌及颈部癌。
(二)癌性盆腔痛
占总癌痛的11.4%,多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。
(三)癌性肝痛
原因是肝被膜牵张,如果瘤体出血或坏死,疼痛可突然加剧。
(四)癌性肠痛
腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连,侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经,或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛,癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。
(五)癌性胸痛
发生率约占12%,多为支气管癌和乳腺癌。
(六)癌性臂丛痛
癌症侵犯臂丛神经而致,约占1.3%。
(七)癌性头痛
多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。
四、癌性疼痛的临床评价
应先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质,鉴别与癌症无关的疼痛。
癌性疼痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法。
对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌性疼痛的前提,这种判断并非一劳永逸,要根据病情多次进行疼痛的再评估。
常用有三种评估方法:
(一)根据主诉疼痛程度分级法(语言模拟评分,VRS)
0级 无痛。
Ⅰ级(轻度) 虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰。
Ⅱ级(中度) 疼痛明显,不能忍受,入眠浅,易疼醒,要求服用止痛剂。
Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈,不能忍受,需要服用止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位。
(二)数字疼痛程度分级法(NRS)
有的学者应用0~10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。
见下图示:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 最剧烈疼痛
(三)目测模拟疼痛程度分级法(视觉模拟评分,又称划线法,VRS)
用一长10cm的直线,左端代表无痛,右端代表最剧烈疼痛。
由患者在最能代表其疼痛程度处划一交叉线表明。
见下图示:
无痛 最剧烈疼痛
五、癌性疼痛的镇痛药物机理
(一)NSAID为代表类药物,抑制前列腺素的合成,从而抑制感觉伤害性刺激,阻断疼痛感觉的传导
人体受到感觉伤害性刺激后,沿感觉神经向上传导,在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上,在与脊髓接受神经元连接部位,刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放,阻断P物质与突触后膜P物质受体结合,继续向上传导疼痛的感觉。
在脊髓后角,另外还存在脊髓中间神经元,可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。
内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合,从而抑制P物质的释放,阻断疼痛感觉的传导。
非甾体类抗炎药作用机制,图示如下:
细胞膜破损释放磷脂
↓←磷脂酶
花生四烯酸
↓←环氧合成酶←非甾体抗炎药
前列腺素
↓
炎症 发热 疼痛
(二)阿片类镇痛药激动阿片受体,抑制P物质释放,阻断疼痛感觉的传导,加强疼痛下行抑制
疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)。
在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中,能够释放NA与5-HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽,从而激动阿片受体,减少P物质释放,阻断疼痛的感觉。
(三)三环类抗抑郁药
抑制NA与5-HT的再摄取,加强疼痛的下行抑制。
(四)水杨酸类
阿斯匹林等。
(五)非水杨酸类
布洛芬等。
共同作用机理:
阻断还氧化酶作用于花生四烯酸,抑制前列腺素的合成,发挥消炎、解热、镇痛的功效。
共同副作用:
刺激胃肠道,量大,损害肾功能,抗凝血。
六、癌性疼痛的病因治疗
(一)手术治疗
(二)放射治疗
(三)化学治疗
(四)抗癌止痛治疗
七、WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法用药的五项基本原则
(一)按阶梯给药
(二)口服给药
应尽可能选择口服途径,便于病人长期服药。
强阿片类药物口服极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%),这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受,同时,口服阿片不符合吸毒者的需求和效果。
(三)按时给药
NSAID应按时给药(3~6h给药一次),吗啡类药物6~12小时给药一次,而不是在病人疼痛时给药。
(四)个体化给药
即应注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间,直至疼痛缓解为止,而不应对药量限制过严,导致用药不足。
(五)注意具体细节
目的是取得最佳疗效,而副作用最小。
对使用止痛药的患者要注意监护、密切观察其疼痛缓解程度和身体反应,并及时采取必要的措施。
八、癌性疼痛治疗的疗效评价
评估治疗疼痛效果常用的三种方法
(一)根据主诉疼痛程度分级法,疼痛缓解效果可按以下分类
显效 疼痛减轻2度以上。
中效 疼痛减轻约1度。
微效 疼痛稍有减轻,远不到1度。
无效 疼痛无减轻。
(二)将疗效分为四级法
完全缓解(CR) 疼痛完全消失。
部分缓解(PR) 疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活。
轻微缓解(MR) 疼痛较给药前有些减轻,但有明显疼痛,睡眠、生活仍受干扰。
无效(NR) 与给药前比较无减轻感。
(三)将疗效分为五度法
0度 未缓解(疼痛未减轻)。
1度 轻度缓解(疼痛减轻约1/4)。
2度 中度缓解(疼痛减轻约1/2)。
3度 明显缓解(疼痛减轻约3/4)。
4度 完全缓解(疼痛消失)。
九、癌性疼痛的药物治疗
(一)正确把握疼痛的性质
遵循WHO癌痛三阶梯治疗方案,常用药物有:
1.非阿片类止痛药(阿司匹林,扑热息痛,布洛芬,萘普生,消炎痛等) 在轻度癌痛时,可完全止痛。
对中重度癌痛可协同阿片类药物,减少阿片用量(650mg阿斯匹林,30mg可待因二者合用效果大于60mg可待因)。
口服极量1000mg,大于此剂量止痛效果不再增加,止痛时间3~6小时。
2.弱阿片类止痛药(可待因、羟考酮和丙氧酚) 目前,第二阶梯有弱化趋势,即用小剂量吗啡控缓释制剂治疗中度疼痛,或用阿斯匹林、扑热息痛+可待因治疗中度癌痛。
按阶梯给药:
阿斯匹林→可待因→吗啡。
3.强阿片类止痛药(吗啡) 剂量个体化时,以吗啡为例5mg/日~70000mg/日。
4.辅助用药 安定、苯妥英钠、消炎药、血管扩张药、阿米替林等。
5.其他用药:
(1)属弱阿片类和强阿片类之间的药物有:
哌替啶,美沙酮,芬太尼透皮帖剂,丁丙诺啡,二氢吗啡酮,曲马多等。
(2)此外,包括局麻药、可乐定、VitB1、VitB12等。
(3)同时,癌症患者常伴有恐惧,焦虑及抑郁,在使用有效止痛药的同时可适当加用精神药物,如抗癫痫药和抗抑郁药,更好的控制疼痛。
6.COX的异构体,COX-2抑制剂(环氧化酶-1COX-I9号染色体编码产物,在血小板、胃、肾中正常表达。
COX-Ⅱ1号染色体编码产物,在炎症和肿瘤组织中表达。
) 罗非昔布Refecoxib(RFXB、ViOXX),西乐保Celecoxib(CLXB),美洛西康Meloxicam(MTX、莫可比),氯诺西康Lomaxicam与传统SNAID类药物相比较,消化道出血率降低62%,胃肠毒性反应下降54%。
(二)给药方法
美国各种止痛药的给药途径所占比例:
口服(无创性)给药(80﹪)、静滴给药(5%)、硬膜外给药(1%)、肛内栓剂(2﹪),皮肤贴剂(10%),其他途径如阴道给药等(2%),肌注应用较少。
(三)其他特殊给药方法
舌下给药,直肠给药,鼻腔给药,神经阻滞疗法,周围神经阻滞,硬膜外腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞(脑室内),交感神经阻滞,垂体阻滞,激素疗法等。
(四)其它疗法
如神经破坏术,经皮刺激疗法,神经外科手术,人自控镇痛疗法,心理疗法,物理疗法等。
十、正确对待安慰剂在癌性疼痛中的应用
安慰剂不可用于癌性疼痛,多数研究表明安慰剂疗效仅在33%左右,患者需要真正的治疗才有效,安慰剂非特异性因素接近70%,安慰剂只是一种期望疗效。
疗效持续短,延误真正的癌痛,影响止痛药物的疗效。
十一、关于吗啡在癌性疼痛中的应用
吗啡是一个日益受到重视的强阿片类药,方便、经济,既可免除创伤性给药的不适,又能增加患者的独立性。
阿片类止痛剂口服给药吸收峰低,不易产生药物依赖性。
WHO提倡使用阿片类制剂(主要是各种吗啡制剂)。
治疗癌痛阿片类药物之最:
最古老,最有效,与人体最具亲和力,可各种途径用药,研究最透,使用最广,用量最大,最安全,价格便宜。
吗啡控释片首日用法(10mg注射剂=30mg口服控释片剂):
一般用法 10~30mg,1次/12小时,再根据疼痛情况于翌日按30~50%的幅度增减。
住院重症患者 首日:
10mg~30mg,1次/12小时或1次/8小时。
翌日按50%的幅度增减,尽快找到最低有效量。
凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。
口服吗啡的有效剂量范围从每小时4mg可以增加到1000mg以上。
(一)吗啡的临床药物反应以及防治
1.便秘 发生率80%~100%。
预防 饮水,含纤维食物,活动,服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂。
治疗 评估便秘原因及程度;增加泻药用量;强效泻药:
氯化镁、乳果糖、山梨醇、枸橼酸镁;必要时灌肠;或者减少阿片量合用其它止痛药。
2.恶心呕吐 发生率约30%,多在4~7天内缓解。
原因 便秘,CNS,化疗,放疗,高钙血症等。
预防 胃复安等止吐类药。
治疗 轻度:
氯丙嗪,普瑞博思,胃复安。
重度:
止吐类药,按时用药,持续1周;呕吐持续>1周,阿片类药减量,换药,或改途径;HT3受体桔抗剂。
3.呼吸抑制
预防 慎用于哮喘、气道阻塞者。
气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少。
处理 1:
10的纳络酮液静滴解救。
4.过度镇静
预防 合理初次量,尤对老年及高危病人,剂量以25%~50%逐渐增加。
原因 脑转移,镇静剂,高钙血症等。
治疗 减量(减峰值浓度),改用药途径,换药。
兴奋剂:
咖啡因。
5.精神错乱
原因 罕见,主要出现于老年人及肾功能不全者或有高钙血症者,使用精神药物者。
处理 减低阿片类药剂量;合用辅助性药:
氟哌啶醇0.5~2mg,口服q4~6h。
6.尿潴留
原因 发生率<5%。
危险性增加因素:
镇静剂发生率约20%,腰麻后发生危险率30%。
治疗 诱导自行排尿—--流水诱导,热水冲会阴部法,膀胱区按摩法,导尿,对持续难缓解者予以更换止痛药。
7.身体依赖性及心理依赖性 原则治疗不易成瘾,循证医学的证据:
近12000(11882)例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者,只有4例产生精神依赖,占0.033%——PorterJ,JickH,1980。
近24000(24278)例使用阿片类药物治疗疼痛的患者,只有7例产生精神依赖,占0.029%——FriedmanDP,1990。
应有适时的剂量调整和严格的医学监护。
(二)吗啡中毒急救
1.临床表现 呼吸深度抑制(<8次/分),针尖样瞳孔,昏迷,血压下降,体温下降,皮肤湿冷,紫绀,尿少,肌无力等。
2.处理
⑴立即给氧。
⑵静脉注射纳络酮 0.4mg溶于10ml盐水,1~2分钟起效,可持续作用15~90分钟。
⑶其他支持治疗 保温、强心、预防感染等。
(三)避免戒断症状的发生
癌痛患者在疼痛得到缓解,疼痛原因被去除之后,必须按阿片类药物撤药方案撤药,停止阿片类止痛药的使用,以避免戒断症状的发生。
撤用阿片类止痛药物可按以下步骤进行:
在最初两天每天用量用前天剂量的一半,之后每两天减少25%剂量,直至每日总量(按吗啡当量计算)为30mg/日,用30mg/日两天后即可停药。
(四)出现戒断症状的处理
治疗原发病,逐渐减量,替代药物,心理治疗。
其预后良好。
以追求欣快感为目的,使用药物后,从心理上产生对药物的渴求,强迫性使用,在戒断症状(身体依赖性)得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应,不择手段的觅药行为,且可遗留终身。
目前尚无完全可靠的根治办法。
十二、重视处理难治性疼痛
为一种“分离性”疼痛,即:
神经损伤在前,疼痛延迟出现,且程度和损伤程度不一定成正比。
原因不明,可见于截肢后的幻肢痛、三叉神经痛和带状疱疹痛,但最多见、最难处理的还是癌痛,常伴发骨转移。
临床表现:
灼痛、电击样痛。
(一)灼痛的处理
在足够阿片类制剂使用的基础上,选择阿米替林:
10mg、25mg、50mg、150mg以上/d,40岁以上剂量不应过大;多虑平:
30~200mg/d;去甲丙咪嗪:
75~100mg/d。
(二)电击样疼痛的处理
和神经细胞的异常放电有关:
卡马西平:
100~400mg,1~4次/d;加巴喷丁:
100~200mg,3次/d。
(三)切忌“一方到底”
牢记:
疼痛程度与病情发展、治疗方式、治疗效果密切相关,但并不完全同步。
病程记录要有因果、有过程、有用药选择、剂量调整和疗效,及时处理毒副作用。
坚持以口服为首选的给药原则(90%),尽量避免注射,栓剂、贴剂也可选择(10%)。
(四)发挥护士的作用
判断疼痛指数,当面服药,判断治疗效果,沟通医患的桥梁。
(五)注意心理调适
疼痛是痛苦的内容之一,但不是全部。
止痛不一定无痛苦,还有“心痛”即心理调适的问题,关键在于第一周。
疼痛原因、程度涉及止痛方法、药物选择、给药途径、剂量调整、副作用及处理。
十三、癌性疼痛治疗注意事项
(一)迅速控制危象
肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症,应当立即处理:
5~10mg吗啡注射,必要时追加。
(二)及时进入常规治疗
常规医嘱:
吗啡控缓释片10~30mg/次,1次/12小时,同时给予缓泻剂如番茄叶,麻仁润肠丸,通便灵,酚酞,芦荟,普瑞博思,杜秘克等。
尽量口服,不排除其他途径,切忌“一方到底”,及时处理毒副作用。
(三)查房察颜观色
神志和眼神,区别有:
1.平静、信任、满意。
2.烦躁、焦虑、失望、乞求。
3.淡漠、嗜睡、无神。
(四)发挥护士作用
注意心理调适,关键在于第一周。
十四、当前的主要问题
(一)管理层面
擅自提高处方权的门槛(执业医师培训合格),擅自降低处方量(15日量)。
(二)医生层面
没有坚持按时给药,没有使用足够剂量,没有足够的信心将一种阿片类制剂使用到底。
十五、疼痛研究的进展
(一)天门冬氨酸(NMDA)受体在慢性疼痛中的作用。
(二)NMDA受体抑制剂(氯胺酮、美沙酮等)的使用。
(三)羟考酮、奥施康定的使用。
(四)更准确的止痛靶向选择(受体选择、传递介质)。
(五)更完美的剂型(方便、安全、副作用低)。
(六)更人性化的观念。
(七)癌痛,一个沉重的话题;让癌症患者无疼痛,一个急迫的目标。
(八)三阶梯止痛,一个行之有效的止痛措施。
(九)阿片类控缓释制剂,一个可靠止痛的有力武器。
(十)让癌症患者无疼痛——癌症患者的权利;医务人员的责任;对各级政府,特别是卫生管理人员行政能力的考验;全社会的人道主义义务。
(陈建安)