普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc

普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc

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普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹

补助审批表（表2－5）

申报时间：

年月日

姓名

性别

出生年月

工作单位

人员类别

在职□

退休□

申报疾病病种

特殊病□

慢性病□

个人编号（IC卡号）

联系电话

病情简介（包括发病情况、症状、体征、检查等）并附相关资料

接诊医生（签名）：

年月日

医院（医保科）意见：

年月日

科主任意见（签名）：

年月日

患者单位意见：

（签章）

年月日

专家组意见：

1、审核是否通过：

2、审核未通过原因：

专家签名：

年月日

医保中心意见：

（签章）

年月日

制表：

普洱市医疗保险基金管理中心