放射工作人员职业健康监护档案.doc

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编号：

放射工作人员职业健康监护档案

姓名：

工作单位：

单位电话：

姓名：

性别：

出生日期：

年月日

出生地：

民族：

职务/职称：

居民身份证号码：

家庭地址：

邮政编码：

个人联系电话：

文化程度：

01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上

职业照射种类：

照射源

职业分类及其代号

1核燃料循环

铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D

反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G

2医学应用

诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D

介入放射学2E其它2F

3工业应用

工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D

测井3E加速器运行3F其它3G

4天然源

民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D

矿物和矿石处理4E其它4F

5其它

教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D

非放射工作职业史

起止年月

工作单位

部门

工种

有害因素种类、名称

防护措施

放射工作职业史

项目

年月～年月

年月～年月

年月～年月

工作单位

部门

工种

放射线种类

每日工作时数或工作量

累积受照剂量

过量照射史

备注

既往患病史（包括职业病史）

编号

疾病名称

诊断日期

诊断单位

治疗经过

转归

月经史

经期（天）

周期（天）

初潮（岁）末次月经或停经年龄：

婚姻史

结婚日期：

年月日配偶接触放射线情况：

配偶职业及健康状况：

生育史

孕次：

，活产：

次，早产：

次，死产：

次，自然流产：

次，

畸胎：

次，多胎：

次，异位妊娠：

次，不孕不育原因：

现有男孩人，出生日期：

年月；女孩人，出生日期：

年月

子女健康情况：

个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）

不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年

不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年

家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）

其它

自觉症状

症状

程度

出现时间

（症状程度：

偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

）

职业健康检查结果及处理意见

检查日期

检查单位

检查结果

处理意见

登记人

附件：

1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；

2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果

剂量计起始剂量计个人剂量当量,（mSv）

佩带日期佩带时间———————剂量评价登记人

（月日）（月）Hp（0.07）Hp（3）Hp（10）

监测结果总评价：

附件：

1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料；

2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射防护及有关法律知识培训及考核记录

培训时间

课程名称

培训及考核机构

考试或考核成绩

登记人