护理部制度汇编.doc

护理部制度汇编.doc

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护理质量管理制度

一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

分级护理制度

一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

特级护理

1、适应症

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

②重症监护患者。

③各种复杂或者大手术后的患者。

④严重创伤或大面积烧伤的患者。

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

⑦其他生命有危险，需要严密监护的生命体征的患者。

2、护理要求

①严密观察患者病情变化，监测生命体征。

②根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

③根据医嘱，准确测量出入量。

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤保持患者的舒适的功能体位。

⑥实施床旁交接班。

一级护理

1、适应症

①病情趋向稳定的重症患者。

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导

二级护理

1、适应症

①病情稳定，仍需卧床的患者。

②生活部分自理的患者

2、护理要求

①每二小时巡视患者，观察患者病情的变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。

三级护理

1、适应症

①生活完全自理且病情稳定的患者。

②生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理要求

①每三小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗，经药措施。

④提供护理相关的健康指导。

值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格执行医院规定的工作时数与护士长派班。

2、值班人员必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）、“十不”（不擅自离岗外出；不违反护士仪表规范（不戴首饰、不留长指甲、不穿高跟响底鞋、长裙不超过工作服下摆）；不带私人用物入工作场所；不在工作场所内吃东西、闲聊；不做私事；不打瞌睡；不开手机；不与患者及探陪人员争吵；不接受患者馈赠；不得用工作之便谋私利）。

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作，在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病区动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时执行。

5、严格实行“十不交接”：

衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药物数目不清时不交接；清洁卫生未做好不交接；为下一班工作准备未做好不交接；护理记录未完成不交接。

6、对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗交待不清和患者不在病区时须立即查问。

接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、交班的内容：

①病室动态。

②患者的一般情况、医嘱执行情况、重症患者护理记录、各种检查标本采集、各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

③查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，手术后患者病情及伤口情况等。

④常规备用的贵重、毒、麻、限、剧毒药物的数量、保存及使用，抢救仪器物品的备用状况。

⑤环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

8、交接班形式集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。

集体早交班一般限在15-30分钟完成。

查对制度

1、医嘱应做到班班查对，每日总对。

查对内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）等。

设有医嘱总查对登记本并签名。

2、各项医嘱处理后，应查对并签名。

3、执行医嘱须严格执行“三查八对”。

三查：

备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

八对：

床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

4、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后，方可执行。

5、清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂痕，药液有无变色与沉淀，任何一项不符合要求，均不得使用。

6、麻醉药使用后要保留安瓿备查，并在麻醉药使用登记本上登记并签全名。

7、输血前要经两人查对（查对品种、采血日期、血量、血液有无凝血或溶血现象，血袋有无泄漏、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名。

输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋24小时备查。

8、使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装是否严密、灭菌日期、有效日期、灭菌效果指示标记是否达到要求等；包内物品是否干燥、清洁，有无异物等。

执行医嘱制度

1、医生开出医嘱后，护士按有关规定处理医嘱；医嘱必须有医生签名方可执行；如发现医嘱有可疑之处，应及时向医生提出，不得盲目执行。

2、严格执行查对制度，确认医嘱准确无误后，方可执行。

3、严格按医嘱准确执行，不得擅自更改医嘱；严格遵守操作规程，防止缺陷发生。

4、执行医嘱后，执行者须签执行时间和姓名。

5、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍核实后，方可执行。

抢救结束后，护士应督促医生即刻据实补记医嘱。

6、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理。

7、密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理，并做好记录。

护理事故（缺陷）管理制度

1、各科室制定防范、处理护理事故（缺陷）的预案，预防护理事故（缺陷）的发生，减轻护理事故（缺陷）的损害。

2、护理人员在护理活动中发生或发现护理事故（缺陷）、可能引起护理事故（缺陷）的护理过失行为、或者发生护理事故争议的，应当及时向所在科室负责人及护士长报告，科室负责人及护士长应当及时向医务科（或质控科）及护理部报告，医务科（或质控科）及护理部接到报告后应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医院负责人报告。

3、发生或者发现护理过失行为，医护人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻过失行为对患者身体健康的损害和防止损害扩大。

4、发生医疗护理事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病例资料可以是复印件，由医务科（或质控科）保管。

5、疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由医务科（或质控科）保管。

疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知该血液的采供血机构派员到场。

6、各科室设有护理缺陷及纠纷登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，重大缺陷应及时向有关部门汇报，并于1-3日内向护理部提交书面材料。

7、根据发生缺陷的性质和情节，护士长要于重大缺陷发生后1-2日内、一般缺陷发生后7日内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查出原因，提出处理意见及防范措施，并及时向护理部汇报。

8、科室每月组织护理缺陷分析讨论会，并向护理部提交护理缺陷报表。

9、凡实习进修人员发生的护理缺陷或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的护理缺陷，均由带教人或指使人承担责任。

10、发生护理缺陷的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导及他人发现与查证的，须按情节轻重加重处分。

11、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许发表意见，做出处理决定后，护理部主任及护士长要做好思想工作，以达到教育的目的。

12、护理部应成立护理事故（缺陷）鉴定小组，对全院护理事故（缺陷）进行鉴定，并定期组织护士长分析护理事故（缺陷）发生的原因与提出预防对策。

抢救制度

1、各病区必须设有抢救室。

2、抢救室由护士长统一管理，一般抢救工作由当班医生和护士负责，重大抢救由科主任、护士长组织安排人员制定抢救方案，及时组织抢救。

3、抢救室必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、中西药品等，各类物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

4、各类抢救仪器设备，功能良好，处于备用状态，抢救用物配套完整，急救车内物品放置有序，药品编号清楚，账物相符。

5、抢救人员必须熟练掌握抢救知识和急救药品、器材的使用。

6、参加抢救的人员必须明确分工、密切合作、听从指挥，严格执行操作规程和规章制度。

在医生未来之前，护理人员可根据病情采取急救措施如给氧、吸痰、徒手心肺复苏等。

7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行“三查七对”制度，口头医嘱要复述核实后才能执行，抢救结束后要即刻督促医生补开医嘱。

所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。

8、在紧急情况下，应就地抢救患者，待病情稳定后方可搬动，抢救期间，应有专人守护。

详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况、护理措施及效果均要真实客观记录。

9、及时与患者家属及单位取得联系。

患者离开抢救室后，做好终未消毒处理，急救用物及药品及时补充，详细记录。

消毒隔离制度

1、在院长领导下，成立医院感染管理委员会，各科室设有院感管理小组；有医院内感染监测控制制度，定期分析与考评，发生院内感染时，及时寻找原因，有处理措施。

2、医院各级人员应接受消毒隔离知识培训，严格执行《消毒技术规范》。

3、各科室内环境布局符合人、物流向的卫生学要求，传染科应独处一区，与其他科室保持一定距离，传染科、小儿科应有单独的出人通道。

4、建立严格的清洁卫生及消毒灭菌制度，所有清洁工具，严格分区使用、清洗、悬挂，灭菌物品应达到无菌要求才能使用。

5、手术室、分娩室、新生儿室、监护室、治疗室、注射室、抢救室、换药室、传染病区、供应室、烧伤病区及其他高危区要有严格的清洁消毒措施，各种检测结果符合环境卫生学监测标准。

6、各项操作时严格遵守无菌操作原则和隔离原则。

注射时做到一人一针一管，静脉注射时还要求一人一压脉带一物垫。

患者生活用物固定使用，定时消毒，护理时做到一床一巾湿式刷床，床单位以一床一抹布进行清洁，抹布经消毒液浸泡后方可再用。

患者离院，所有用物及床单位做好终末料理及消毒。

7、各科室有流水洗手及手消毒的设备